Г. Вайншенкер
Механические моменты в происхождении и лечении паховых грыж.
(Из хирургического отд. Житомирской Окружной больницы).
Новая хирургия 1928 т 6 № 1
В отношении причины появления грыж ссылаются на брюшное давление, на расовые особенности, на наследственность, на профессию и т. п. Но, очевидно, что все эти «причины» будучи вполне обоснованными, тем не менее не дают нам ответа на основной интересующий нас вопрос: почему при прочих равных условиях у одного индивидуума образуется грыжа, а у другого нет. Ясно, что ответ на этот вопрос мы сумеем получить только тогда, когда изучим детально механизм образования грыжи; ясно также и то, что это знание откроет нам правильные пути в оценке многочисленных уже предложенных способов лечения грыж и поможет изыскивать новые, лучшие способы.
Вот почему я подчеркиваю, что речь идет не о причинах образования грыж, а о механических моментах, так как причины бесчисленны, но знание их дает весьма сомнительную пользу, механические же моменты наоборот очень немногочисленны, но зато дают нам полное объяснение того, что нам нужно знать, оперируя грыжу.
Знание патологической анатомии паховой области важно.
Естественно, что в основе изучения механизма происхождения паховой грыжи должно лежать точное знание строения паховой области в норме и при образовании грыжи. Нормальная анатомия этой области изучена с исчерпывающей полнотой. Что касается патологической анатомии при образовании грыжи, то она известна гораздо хуже, с одной стороны, из-за разнообразия по сравнению с нормальной анатомией, а с другой, из-за того, что трупный материал с грыжами попадается гораздо реже, а анатомические исследования во время операции не полны и, конечно, нежелательны в интересах больного. Тем не менее Венгловскому удалось собрать и тщательно исследовать довольно обширный материал в этой области. На основании его анатомо-статистических изысканий можно считать доказанным, что треугольный паховый промежуток предрасполагает к образованию паховой грыжи. Однако механического объяснения этого факта Венгловский не дал. Указание на то, что при треугольном паховом промежутке внутренняя часть его очень слабо защищена, будучи совсем лишенной мышц, ничего не объясняет, так как ведь косые грыжи, составляющие подавляющее большинство, появляются именно не во внутренней, а в наружной части пахового промежутка, по ходу семенного канатика. Причина неудачи в объяснении наблюденных и доказанных анатомических фактов лежит в том, что Венгловский, как и его предшественники, искал разрешения вопроса в анатомии, а не в физиологии, в статике, а не в динамике. Дальнейшие рассуждения Венгловского о роли кремастера опять-таки не удовлетворительны, так как ясно, что в кремастер может действовать только когда образование грыжи уже началось, а никак не до появления начального грыжевого выпячивания. Между тем важно объяснить тот основной факт, что у одних людей грыжа даже не начинает образовываться, тогда как у других она рано или поздно развивается, а также и связь между появлением грыжи и формой пахового промежутка.
Внутрибрюшное давление – причина всех бед?
Несомненно, что силой, выталкивающей брюшное содержимое в грыжу является внутрибрюшное давление. Известно также, что в обычных условиях это давление обусловливается напряжением брюшных мышц, что увеличение напряжения мышц увеличивает и внутрибрюшное давление. Посмотрим теперь, каково будет действие мышц пахового промежутка при разной его форме при их сокращении, то-есть именно в то время, когда повышается внутрибрюшное давление и, следовательно, промежуток особенно нуждается в защите. В случае овального промежутка, мышцы образующие его верхнюю стенку идут по кривой линии. Сокращаясь они естественно стремятся принять возможно короткое протяжение, т.е. выпрямиться, а так как точки прикрепления их: верхняя передняя ость подвздошной кости и лонная кость неподвижны, то мышцы стремятся расположиться по прямой соединяющей эти две точки, то-есть стремятся к тому же положению, которое занимает Пупартова связка, образующая Нижнюю стенку пахового промежутка. Вследствие этого промежуток стремится принять форму линейной щели вместо овала. При этом плотно сжимается находящийся в нем семенной канатик и всякое выпячивание внутренностей становится невозможным. Напротив того, при треугольном промежутке, мышцы образующие верхнюю стенку его в состоянии покоя расположены по прямой линии и натянуты между неподатливой костью, с одной стороны, и мало податливым влагалищем прямой мышцы, с другой. Вследствие этого они при напряжении не могут изменить своего и без того прямолинейного направления и сдавить паховый промежуток, и этот последний остается без усиленной мышечной защиты в моменты активного повышения брюшного давления. А так как такие моменты в жизни человека наблюдаются очень часто (кашель, смех, дефекации и т. п.), то с течением времени обладатели треугольных промежутков наживают себе грыжи. Если это происходит не всегда, то благодаря тому, что природа предусмотрела еще один механизм для предотвращения грыжи, как, я надеюсь, будет ясно из дальнейшего изложения. Прямо доказать, что мышечный механизм действует так, как было описано, конечно, весьма затруднительно или даже совсем невозможно, так как помимо трудности эксперимента самого по себе, он имел бы доказательную силу, только будучи поставлен на живом человеке. Однако некоторые косвенные доказательства все-таки можно привести.
Смысл их сводится к тому, что при повышении внутрибрюшного давления пассивном, без участия напряжения мышц, паховые грыжи появляются весьма часто. Так, напр., грыжи, как правило, появляются при длительной водянке брюшной полости. Затем отмечено частое появление грыж при тех профессиях, которые требуют длительного и значительного мышечного усилия в стоячем полусогнутом положении: кожевники, металлисты, грузчики (преобладание грыж белой линии у этих последних объясняется вероятно тем, что грузчики нажившие себе паховую грыжу автоматически весьма быстро выбывают из строя, чего нельзя сказать о других профессиях и таким образом ускользают от обследования. Вообще значение подъема тяжести в этиологии широко известно: в народе говорят: «надорвался»).
Каков механизм появления грыжи?
Механизм появления грыжи в этих случаях таков: при длительном поддерживании тяжести человек стремится проделывать это с наименьшей затратой активного мышечного напряжения, для этого он пользуется искусственным приемом: а именно, набирает полную грудь воздуха и затем смыкает голосовую щель. Смыкание это требует ничтожного расхода мышечной силы, а тяжесть на спине или на плечах поддерживается при этом повышенным давлением воздуха в грудной полости. Так как диафрагма своей выпуклостью смотрит в грудную полость, то она не может воспрепятствовать свободной передаче этого давления в брюшную полость, ибо равнодействующая ее сокращения направлена туда же и может только повышать брюшное давление. Таким образом, при длительном поддерживании тяжести получается в результате повышение брюшного давления без одновременного напряжения брюшной мускулатуры, что согласно изложенному выше ведет к образованию грыжи вследствие отсутствия мышечного противодействия повышению давления на паховый промежуток. В том, что при полусогнутом положении у громадного большинства людей брюшная мускулатура расслабляется, легко убедиться простым ощупыванием живота в этом положении. Наконец, еще одно подтверждение описанной теории механизма мышечной защиты пахового промежутка дают случаи внезапного ущемления там, где раньше не было совсем грыжи. Мне пришлось оперировать три таких случая. Все больные категорически утверждали, что прежде никакого выпячивания в паховой области не было, у всех оно появилось внезапно при неожиданном чрезвычайном усилии и сразу же дало явления ущемления. У всех трех на операции был найден предобразованный узкий и длинный грыжевой мешок и очень узкий вход в него. В одном случае плотно ущемленная петля сама ускользнула как только от наркоза расслабились мышцы. Вот эти случаи существования предобразованного грыжевого мешка, без образования грыжи особенно доказательны для теории активной мышечной защиты, путем сдавливания семенного канатика как бы мышечным жомом, так как в этих случаях никакая другая сила не препятствует появлению грыжи.
Похудание и старость – кандидаты на второе место в причинах.
Таким образом, можно считать ясным, что при овальных, особенно при узких овальных промежутках, функция мышц служит достаточной защитой против образования грыжевого выпячивания, даже там, где есть уже предобразованный грыжевой мешок. Но, как известно, треугольные промежутки, где эта защита не может быть удовлетворительной, тоже далеко не всегда ведут к образованию грыжи. Как я уже указывал, объясняется это тем, что имеется еще один защитный механизм, а именно: клапанный механизм образуемый поперечной фасцией. Действительно поперечная фасция прикрывает изнутри весь паховый промежуток от медиального отверстия до серпообразного края у латерального; так как брюшное давление, как всякое гидростатическое давление направлено перпендикулярно к брюшной стенке, то ясно, что, действуя на поперечную фасцию, оно способно только плотнее прижимать ее к расположенным снаружи образованиям, мышцам и апоневрозу, при чем канатик опять-таки сдавливается, и грыжевое выпячивание не может образоваться. Понятно, что этот механизм может функционировать только до тех пор, пока перечисленные образования паховой области сохраняют свой тонус. Если его теряют фасциальные образования, то получается прямая грыжа в слабо защищенной мышцами медиальной части пахового промежутка. Если теряется тонус мышц и апоневроза, то поперечной фасции не к чему прижиматься, получается зияние между ней и передней стенкой пахового канала, и брюшинная воронка свободно проникает в эту зияющую щель.
Таков механизм происхождения грыж при понижении тонуса тканей: старческих и после сильного исхудания.
Особенности оперативного лечения.
Таким образом, мы приходим к выводу, что есть два основных механизма, препятствующих образованию паховых грыж: мышечный жом пахового промежутка и его клапанное строение. Отсюда вытекают вполне определенные директивы для методики оперативного лечения грыжи: нужно стремиться к полному восстановлению механики пахового промежутка, как в отношении мышечного жома, так и в отношении клапанного строения его. Первое требование нашло себе выражение в предложении Венгловского восстанавливать овальную форму пахового промежутка, второе лежит в основе как метода Бассини, так и многих его модификаций. Однако, клапанное строение образовавшееся после зашивания по Бассини навряд ли сможет правильно функционировать, так как здесь неподатлива задняя мышечная стенка, а передняя апоневротическая гораздо податливее, так что брюшное давление не может автоматически зажимать образованный по этому методу клапан. Основная ценность метода Бассини, обеспечившая ему широкое распространение, лежит не в восстановлении клапанного строения и косого хода канатика между тканями, что собственно говоря является идеей метода, а в образовании нового мышечного жома у места выхода канатика из брюшной полости. В силу изложенного метод Бассини надо считать подходящим в особенности для прямых грыж, где фасции негодны рассчитывать на восстановление их клапанной функции не приходится.
Что же касается косых грыж, то при зашивании по Бассини остаток брюшинной воронки приходится против оставленной в мышцах щели для канатика, что иногда может благоприятствовать образованию рецидива, так как, пройдя между мышцами, брюшинная воронка не встретит препятствия в восстановленном апоневрозе, а повернет снизу и внутри, и свободно будет увеличиваться в рыхлой клетчатке между внутренней косой и апоневрозом наружной косой мышцы. В нескольких случаях, оперируя рецидивы после зашивания по Бассини, я имел возможность убедиться, что механизм образования рецидива именно таков.
Поэтому, оперируя косую грыжу, лучше оставлять канатик на месте, не отделяя его от поперечной фасции, так как при таком отделении очень легко отделяется и фасция от Пупартовой связки, после чего уже нельзя рассчитывать на ее клапанную функцию. Вместо этого грыжевой мешок выделяется из канатика возможно выше и обрабатывается, как обычно, а затем мышцы спереди от культи мешка сшиваются поверх канатика с Пупартовой связкой, таким образом восстанавливается клапанный механизм, а свободный участок мышцы между последним швом к связке и лонным бугорком образует и мышечный затвор. Шить ли при этом мышцы и апоневроз вместе или отдельно - несущественно, так как апоневроз не принимает участия ни в мышечном, ни в клапанном механизме закрытия. В случаях старых больших грыж не представляется возможным восстановить ни один, ни другой механизмы. Тогда лучше всего отказаться совсем от мысли вывести канатик наружу, и либо кастрировать больного, либо воспользоваться методом внедрения грыжевого мешка вместе с яичком, что дает возможность наглухо и надежно зашить грыжевые ворота.
Понятно, что, образуя во время операции мышечный и клапанный механизмы, мы только тогда можем рассчитывать на их правильную функцию, когда у нас есть уверенность, что созданные нами взаимоотношения тканей останутся в будущем в том состоянии, в котором мы их оставили. Это требование ставит во всей остроте вопрос о надежных швах для грыжи. Едва ли можно рассчитывать на то, что рассасывающиеся швы окажутся пригодными для этой цели. Для того, чтобы созданная искусственно конструкция, стала органически свойственной данной области нужны весьма большие сроки, как это можно видеть на примере ортопедических вмешательств. Поэтому короткие сроки действия рассасывающихся швов заранее можно считать недостаточными. Трудно же рассасывающиеся сорта кетгута обладают всеми недостатками нерассасывающихся швов. Что касается этих последних, то обычно они в короткое время прорезывают мышцу. Если же взять, с целью избежать этого, а достаточно толстую нитку, то она слишком часто дает повод к нагноению. Это заставило меня перейти к автопластическим швам из апоневроза наружной косой мышцы, которые оказались удовлетворительными во всех отношениях. Оперируя в двух случаях рецидивы после применения этих швов, я имел случай убедиться в том, что они прекрасно вживают, не теряя своей структуры. Также никогда, на материале более, чем из 200 случаев, они не дали повода к длительному нагноению. Кстати, на указанное количество операций мне известно четыре рецидива.
Выводы.
На основании изложенного я позволяю себе сделать следующие выводы.
1) Паховая область противодействует образованию грыжи двумя механизмами: мышечным жомом и клапанной структурой.
2) Частота грыж при треугольных паховых промежутках объясняется тем, что при таком строении мышечный жом не может правильно функционировать.
3) Грыжа образуется только в том случае, если вышли из строя оба защитные механизмы.
4) При операции надо стараться восстановить оба механизма, приспособляясь к особенностям каждого конкретного случая. Общие рецепты для всех видов грыж не могут дать безупречных результатов.
5) Ввиду важности сохранения полученных во время операции взаимоотношений следует обратить особое внимание на технику шва.
Необходимо шить без натяжения, делая, если нужно, расслабляющие разрезы, и пользоваться для швов автопластическим материалом из волокон наружного апоневроза.
