Это, пожалуй, лучшая статья о расследовании авиапроисшествий, которую я читал в российских СМИ. И, возможно, лучший отчет о расследовании, изданный под эгидой Росавиации, что само по себе удивительно (неужели "сверху" постучали?).
Ниже привожу цитаты из статьи, опубликованной на сайте "Известий". Для удобства чтения текст приведен в немного сокращенном варианте. Кое-где сделал вставки от своего имени.
Спойлер: Собственно, в статье все то, о чем мы с первых часов говорили - здесь (раз и два), на моем канале Телеграм и во время прямых эфиров на YouTube.
Росавиация попросила уволить топ-менеджеров «Уральских авиалиний»
Аварийная посадка пассажирского самолета в поле под Новосибирском может обернуться отставкой двух топ-менеджеров «Уральских авиалиний», ответственных за безопасность полетов. Такие рекомендации спустя семь месяцев после инцидента дала комиссия Росавиации по результатам окончательного расследования.
В новом отчете она сместила акцент с допущенных пилотами ошибок на многочисленные недостатки в обеспечении безопасности полетов, организации летной работы и профессиональной подготовки экипажей.
Комиссия указала, что вынужденная посадка самолета в поле произошла в результате множественных нарушений и ошибок, допущенных экипажем, которые привели к нехватке топлива при уходе на запасной аэродром.
Причинами недостаточной подготовки пилотов к действиям в усложненной ситуации она назвала «недостатки в обеспечении безопасности полетов, организации летной работы и профессиональной подготовки членов летных экипажей в авиакомпании».
По результатам расследования комиссия рекомендовала «Уральским авиалиниям» рассмотреть вопрос о соответствии занимаемым должностям ответственных за обеспечение безопасности полетов лиц: заместителях ГД Сергея Скуратова — летного директора и директора по качеству.
— Решение об их соответствии занимаемым должностям будет принимать совет директоров авиакомпании, — сказала «Известиям» пресс-секретарь «Уральских авиалиний».
Там также сообщили, что севший в поле самолет в будущем не собираются использовать в коммерческой эксплуатации.
———————————————————
ДА НЕУЖЕЛИ СОВУ СНЯЛИ С ГЛОБУСА? 🙏
———————————————————
Комиссия отметила неудовлетворительный уровень профессиональной подготовленности пилотов при выполнении нормальных и аварийных процедур:
- недостаточные знания работы систем самолета и их нормальной и аварийной индикации,
- нарушение технологии работы экипажа,
- несоблюдение порядка взаимодействия при возникновении отказов и в аварийной обстановке, выполнения чек-листов,
- неправильный расчет посадочных характеристик, необходимого топлива,
- и прочее.
После отказа гидросистемы действия пилотов были дезорганизованы и непоследовательны. Они испытывали трудности с определением фактического положения шасси, притом что датчики регистрировали выпущенное положение всех стоек на протяжении полета с момента захода на посадку.
Приземление в Омске экипаж вообще не рассматривал, хотя ему было очевидно, что длины полосы в аэропорту назначения хватает для безопасного приземления.
Решение следовать на запасной аэродром в Новосибирск КВС принял необоснованно и без выполненного расчета необходимого количества топлива. Для ухода в Толмачево с выпущенными шасси и закрытыми створками экипажу не хватало 5,6 т.
Анализ внутрикабинных переговоров свидетельствует о том, что экипаж осознавал невозможность уборки шасси и малый остаток топлива.
Главным фактором, повлиявшим на решение Сергея Белова уйти в Новосибирск вместо посадки в Омске, стала рекомендация авиакомпании при возникновении неисправностей в полете следовать в тот аэропорт, где есть подготовленный технический персонал для скорейшего устранения отказа (ближайший к Омску был в Новосибирске). В этом членам комиссии Росавиации признался сам КВС.
Такая рекомендация содержалась в брифинг-пакете для экипажей и доводилась до них перед каждым рейсом. Однако после аварийной посадки в поле 12 сентября «Уральские авиалинии» сразу же ее убрали из документа.
«Потому что понимали, что это повлияло на экипаж», - сказал Сергей Белов.
———————————————————
Вот в этой статье от 14 сентября 2023 я поднимал вопрос на тему данных рекомендаций.
———————————————————
По объяснениям экипажа, в момент принятия решения об уходе на запасной аэродром пилоты опасались, что «могут получить негативную реакцию от руководства», если вразрез с рекомендациями компании сядут в Омске, где отсутствует возможность оперативно устранить неисправность гидравлической системы, так как это может привести к задержке следующих вылетов и дополнительным расходам.
Кроме того, опрос рядового летного состава показал, что за допущенные ошибки и отклонения (не нарушения) пилоты получают неформальные выговоры.
———————————————————
Здесь следует сделать пояснение.
В голове наверняка плохо укладывается, что на основании лишь страха "неформального выговора" экипаж, не задумываясь, принимает смелое решение лететь к черту на кулички. Увы, но такое случается не впервые. Схожая ситуация случилась 14 января 2002 года - самолет Ту-204 прилетел в Омск на запасной, и ему чуть-чуть не хватило топлива.
О том, что топлива не хватит, экипаж предполагал, но все равно полетел в Омск. При подлете к аэродрому КВС намеренно летел выше, ожидая останов двигателей, который и случился на небольшом удалении от полосы. В итоге экипаж сумел попасть на полосу, но выкатился. Никто не пострадал.
Причиной принятия решения на уход на запасной (из Новосибирска - такая вот обраточка) стал боковой ветер, который немного не проходил по ограничению для посадки. Командиром экипажа был один из летных руководителей...
А дальше начинаются слухи, не отраженные в отчете, но ходившие в пилотских курилках: якобы этот руководитель лишь на днях "выговорился" одному из командиров, принявшему "безрассудное решение" выполнить посадку при превышении ограничения по ветру вместо того, чтобы лететь на удаленный запасной аэродром.
Новосибирск, 8.05 местного времени. Спокойный, монотонный полет рейса Франкфурт-на-Майне - Новосибирск подходил к концу. До земли оставалось каких-то тридцать метров, Ту-204 уже шел с выпущенными шасси, и вдруг диспетчер запретил посадку: «Ветер вам не подходит, порывы 13 метров в секунду. Уходите на запасной аэродром». Для Ту-204 - это предел по ветру. Если по правилам, то садиться запрещено.
- У экипажа было две секунды на принятие решения, - говорит Андрей Чистосердов, - сейчас я задаю себе вопрос: а может быть, стоило сесть в Новосибирске? Но это нарушение. Самолет может «сдуть» с полосы. Лайнер снова взмыл в небо.
Причины такого безрассудства? В случае с "Уральцами" - однозначно низкий уровень летно-методической работы руководящего состава, вылившийся в абсолютно бестолковом принятии решения экипажем на следование в Новосибирск - без оценки рисков, угроз, без расчета возможности посадки в Омске, без расчета потребного топлива, без... без... без...
В случае с Ту-204... Здесь, пожалуй, больше видна твердолобость пилота-руководителя. Тот самый случай, когда воплотился в жизнь бородатый пилотский юмор:
- Командир, сколько заправляем?
- Двадцать тонн.
- А нам хватит?
- Хватит. Ну, если не хватит, то чуть-чуть.
———————————————————
Продолжим.
Коммерческий приоритет
Комиссия в своем заключении указала на приоритет в авиакомпании коммерческих интересов руководства над вопросами обеспечения безопасности полетов. Она отметила и неудовлетворительную работу подразделений, отвечающих за подготовку пилотов.
----
Ребят, вам надо во всех авиакомпаниях пошерстить. Так, к слову.
----
В отчете также говорится, что организация летной работы компании «находится на низком уровне».
Специалисты отдельно выделили высокую нагрузку на инструкторский состав, который полгода не занимался летно-методической работой и полностью был задействован в выполнении производственных полетов и в тренировках на тренажере.
Сценарий периодической тренажерной подготовки пилотов существенно перегружен отказами систем, что приводит к невозможности качественно отточить все элементы, в результате часть отказов не отрабатывается вообще.
-----
Стоп, стоп!
А вот здесь, ребята из комиссии, вопросы следует задавать самой Росавиации. Ведь именно Росавиация УТВЕРЖДАЕТ программы подготовки пилотов. Именно инспекторы Росавиации ПРОВЕРЯЮТ (регулярно) организацию летной работы авиакомпаний. И если до сегодняшнего дня у инспекторов вопросов к авиакомпании не было, а ответственное лицо подмахивало поданные на подпись программы подготовки...
Найдется ли смелость у комиссии раскрутить узелок до самого конца... простите, верха?
Если хорошенько покопаться в архивах входящих писем авиакомпаний, то можно найти удивительные письма, рекомендующие авиакомпаниях проводить тренировки на тренажере по всем отказам всех систем, не относящихся к аварийным, каждые 12 месяцев (что противоречит вообще всему, включая здравый смысл и возможности тренажеров). На основе такого письма (замечу, не имевшего юридической силы, но тем не менее) проводилась подготовка в 2020-2021 годах как минимум в одной из российских авиакомпаний. В программу впихнули невпихуемое, и всех все устроило, включая подписавших ее.
Полюбуйтесь на таблицу ниже: за 4 часа в первом полугодии якобы трехгодичного цикла тренажерной подготовки пилоту предлагается отработать отказы по 13 системам из 15 имеющихся на Боинге-737. А в каких-то полугодиях - 14 из 15. И это не считая других обязательных элементов.
Сова! Мне тебя очень жалко, но...
Вообще, указания и рекомендации, поступающие "сверху" - отдельная тема для будущих исследований и защит докторских диссертаций.
Безопасность полетов, к сожалению, поддерживается
не благодаря, а вопреки...
Заключение
Тем не менее, весьма удивлён я смелостью выводов обновленной комиссии.
Осталось ту же комиссию запустить в "Аэрофлот" для расследования катастрофы Суперджета... Только вот незадача: помнится, в эту обновлённую комиссию как раз-таки пригласили специалистов нацпера...
Ну и напоследок сакральный вопрос: извинится ли ГД "Уральских авиалиний" перед натянутой на глобус столько времени совой? Перед общественностью - за попытки героизации и пиаризации очередного экипажа?
| Сергей Скуратов: "Если у самолета есть дефект, то лучше садиться в аэропорту с техперсоналом"
"Не надо переваливать всё на экономику. Пилот принял решение, потому что там полоса 3 км, а в Омске — 2,5 км. Там длиннее полоса. Поэтому он принял решение туда лететь. Безопасность учитывалась в первую очередь. Всё остальное вторично", — Сергей Скуратов, ГД "Уральских авиалиний", заслуженный пилот РФ.
"Безопасность учитывалась в первую очередь" - (с) Сергей Скуратов
| Пилот Сергей Белов: "Посадил бы самолет даже на футбольное поле!"
В разговоре Сергей отметил, что экстремальная ситуация в небе потребовала от него максимальной концентрации и внимания. Авиация, по признанию летчика, это всегда учеба и всегда что-то новое.
"Думаю, если постараться и приложить все усилия, то ради спасения людей я посадил бы самолет даже на футбольное поле. За жизнь пассажиров надо бороться до последнего", - подытожил Белов.
А закончить разрешите тем же текстом, каким была закончена первая статья на тему посадки в поле (13 сентября 2023)
Будем решать проблему или?..
И напоследок. Вчера появились заявления, мол, во всем виноват второй пилот. Хочется ругнуться матом на тех, кто такое допускает в СМИ. Во-первых, степень вины определяет суд. Немного рано назначать на всю страну виновных, вам так не кажется? Во-вторых, в кабине - экипаж, команда, а не два работающих поодиночке пилота. Все подобные решения принимаются командиром. Это его груз, это его ответственность, но надо уметь принимать решения совместно (всегда, когда для этого есть время. В их случае времени было навалом).
То есть, если ошибся один пилот, а другой с этим согласился, то это на самом деле ошибка всего экипажа, но очень важно разобраться и понять факторы, повлиявшие на такое решение. Это необходимо для того, чтобы выявить слабые стороны (а они однозначно есть), принять меры и укрепить безопасность полетов.
А быстренько назначить виновным экипаж (или ещё интереснее - назначить героями) - это отвернуться от проблемы и не решить ее, оставив тикать часики на бомбе.
Я бы не хотел базировать безопасность полетов на везении.
У меня все.
Летайте безопасно!
| Статья "Думайте о детях. Как принимать безопасные сложные решения"