Нормативный документ: Приложение N 1 к письму ФНС России от 06.12.2023 г. N БС-4-11/15314
Титульный лист:
Код налогового органа <1> _______________________
Данные медицинской организации/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:
ИНН _______________________________
КПП <2> ___________________________
Наименование организации/Фамилия, имя, отчество <3> индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________________________
<1> Указывается код налогового органа по месту нахождения организации (месту нахождения обособленного подразделения организации) либо по месту жительства индивидуального предпринимателя.
<2> Указывается код причины постановки на учет, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации либо (месту нахождения обособленного подразделения организации).
<3> Отчество указывается при наличии.
<4> ИНН указывается при наличии.
<5> Заполняется, если налогоплательщик не является пациентом (по графе 10 значение 0).
<6> Указывается "Бумажный носитель" или имя файла в формате передачи данных в электронной форме в зависимости от способа формирования сведения.
Графы для заполнения:
1. N п/п
2. Номер справки (сведения)
3. Номер корректировки
- Налогоплательщик
4. Фамилия, имя, отчество <3>
5. ИНН <4>
6. Дата рождения
7. Код вида документа
8. Серия, номер
9. Дата выдачи
10. Признак
- Пациент <5>
11. Фамилия, имя, отчество <3>
12. ИНН <4>
13. Дата рождения
14. Код вида документа
15. Серия, номер
16. Дата выдачи
17. Сумма расходов По коду услуги 1
18. Сумма расходов По коду услуги 2
19. Фамилия, имя, отчество <3> выдавшего справку
20. Дата формирования
21. Статус <6>