В предыдущих разделах были сформулированы рекомендации относительно предпочтительного протокола стимуляции яичников для женщин с прогнозируемым высоким уровнем ответа.
✔️Протокол с антагонистами ГнРГ столь же эффективен, как и протокол с агонистами ГнРГ, и значительно снижает риск развития СГЯ у женщин с СПКЯ. (Уровень рекомендации - сильный).
✔️Женщинам с СПКЯ рекомендован протокол приема антагонистов ГнРГ с целью повышения безопасности и равной эффективности.
✔️Если используются агонисты ГнРГ, рекомендуется снизить дозу гонадотропина для снижения риска СГЯ.
АГОНИСТ В КАЧЕСТВЕ ТРИГГЕРА
Агонист ГнРГ или ХГЧ у женщин с прогнозируемым высоким ответом:
Доказательства
Кохрейновский мета-анализ, в котором сравнивались результаты применения агонистов ГнРГ и ХГЧ, показал, что применение агонистов ГнРГ было связано со значительно более низким риском умеренного/тяжелого СГЯ по сравнению с применением ХГЧ у женщин с высоким риском СГЯ (3 РКИ, ИЛИ 0,09, 95% ДИ 0,02-0,52, 212 женщин) (Youssef, и др., 2014).
В ходе РКИ, включавшего 28 женщин с ПКО, при сравнении агониста ГнРГ и ХГЧ для окончательного созревания яйцеклеток не было обнаружено существенной разницы в показателях живорождаемости (1/15 против 2/13) или количестве извлеченных яйцеклеток (19,8 ± 2,5 против 19,5 ± 1,9) (Babayof и др., 2006).
Аналогичным образом, в ходе РКИ, в котором приняли участие 66 женщин с СПКЯ или предыдущим высоким ответом, не было обнаружено существенной разницы в частоте наступления беременности (53,3% (16/30) против 48,3% (14/29)) или количестве извлеченных яйцеклеток (20,2±9,9 против 18,8±10,4) между агонистом ГнРГ и ХГЧ для окончательного созревания яйцеклеток (Энгманн и др., 2008).
В ходе РКИ, в котором приняли участие 118 женщин с риском СГЯ, сравнивавших прием агонистов ГнРГ и ХГЧ, не было выявлено существенной разницы в частоте продолжающейся беременности (28,3% (17/60) против 25,9% (15/58)) между приемом агонистов ГнРГ и ХГЧ (Humaidan, et al., 2013).
Свежий перенос или Freeze-all (криоконсервация всех эмбрионов)
АГНрГ+перенос и аГнРГ+freeze all
Не было выявлено существенной разницы в частоте живорождений (27,3% (33/121) против 26,9% (32/119); ИЛИ 1,02,
0,57-1,80) или умеренном СГЯ (5,8% (7/121) против 5,9% (7/119)) между триггерами агониста ГнРГ при
полной заморозке или свежей пересадке. Ни в одной из групп не было зарегистрировано ни одного случая тяжелого СГЯ (Aflatoonian и др.,2018).
Агонист ГнРГ и сниженная доза ХГЧ:
не было выявлено различий в показателях СГЯ при применении агониста ГнРГ (0% (0/60)) по сравнению со сниженной дозой ХГЧ (3,4% (2/58)) в протоколе приема антагонистов ГнРГ. Ни в одной из групп не было зарегистрировано серьезных случаев СГЯ. Показатели продолжающейся беременности у женщин, принимавших агонисты ГнРГ, были аналогичными (28,3% (17/60)) по сравнению с использованием триггера с пониженной дозой ХГЧ (25,9% (15/58)), а также в обеих группах было получено одинаковое количество яйцеклеток (13,7±5,9 против 13,5±5,7) (Humaidan, et al., 2013).
Рекомендация
Для окончательного созревания яйцеклеток у женщин с риском развития СГЯ рекомендуется прием агонистов ГнРГ. (Уровень— сильный).
Для устранения риска позднего развития СГЯ рекомендуется стратегия "замораживания всех эмбрионов", которая применима как в протоколах с агонистами, так и с антагонистами ГнРГ.
Обоснование:
Запуск окончательного созревания яйцеклетки с помощью агониста ГнРГ значительно снижает риск раннего развития СГЯ у пациентов с высоким риском развития СГЯ.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что введение агониста ГнРГ при свежем переносе так же эффективно и безопасно, как и введение агониста ГнРГ при замораживании всех эмбрионов, у пациентов с риском развития СГЯ с количеством фолликулов 14-25 размерами более 12 мм.
Модифицированная лютеиновая поддержка с помощью ЛГ-активности (ХГЧ или ЛГ) может компенсировать снижение клинической частоты наступления беременности после приема агонистов ГнРГ. Однако эффективность профилактики СГЯ снижается.
Рекомендация
Если у пациентов с риском СГЯ не используется триггер с агонистом ГнРГ и стратегия "замораживания ", неясно, является ли предпочтительным использование триггера с ХГЧ в дозе 5000 МЕ или триггера с агонистом ГнРГ.
При условии , что за запуском агониста ГнРГ должна последовать поддержка лютеиновой фазы с помощью ЛГ-активности.
Агонист и freeze all против ХГЧ и freeze all
В исследовании "случай-контроль", в котором приняли участие 248 женщин из группы риска СГЯ, сравнивались триггер ХГЧ и "freeze-all" с триггером агонистов ГнРГ и "freeze-all".
Не было выявлено существенной разницы в кумулятивной частоте наступления беременности между ХГЧ и триггером, вызванным агонистом ГнРГ (53,0% против 59,5%) (Borges, et al., 2016).
Аналогичные результаты были получены в ретроспективном когортном исследовании, в котором приняли участие 272 женщины с риском развития СГЯ, а также при сравнении триггера ХГЧ и замораживания всех эмбрионов с триггером агонистов ГнРГ. Не было выявлено разницы в кумулятивном коэффициенте живорождения между агонистом ГнРГ и ХГЧ для окончательного созревания яйцеклеток и замораживания (48. 15% против 48,08%) (Таннус и др., 2017).
Рекомендация
Пациентам с риском развития СГЯ, рекомендуется использовать агонист ГнРГ для окончательного созревания яйцеклетки, а не ХГЧ в тех случаях, когда не планируется свежий перенос.
Обоснование
Имеющиеся данные получены в результате исследований низкого качества у пациентов с риском развития СГЯ. Однако данные РКИ, проведенных у доноров яйцеклеток, указывают на то, что агонисты ГнРГ предпочтительнее, чем ХГЧ, при применении стратегии полного замораживания (Асеведо и др., 2006, Галиндо и др., 2009, Мело и др., 2009, Сисманоглу и др., 2009). Группа разработчиков рекомендаций считает, что полученные данные могут быть экстраполированы на использование агонистов ГнРГ в сравнении с ХГЧ с замораживанием в обеих группах для пациентов с риском СГЯ.
АГОНИСТ ГНРГ В СРАВНЕНИИ С COASTING (метод профилактики СГЯ, который заключается в отмене введения экзогенных гонадотропинов и ХГЧ до снижения уровня эстрадиола ниже критического)
Доказательства
Ретроспективное исследование, в котором приняли участие 94 женщины из группы риска СГЯ, показало, что у 10 из 33 женщин в группе, принимавшей антагонисты ГнРГ, цикл был отменен из-за риска развития СГЯ, по сравнению с 0 из 61 в группе, принимавшей триггер агонисты ГнРГ.
Ни в одной из групп лечения не было зарегистрировано случаев СГЯ.
Показатели продолжающейся беременности (49,2% (30/61) против 24,2% (8/33)) и количество извлеченных яйцеклеток (26,9±9,5 против 17,7±9,3) были значительно выше в группе, принимавшей агонисты ГнРГ, по сравнению с группой, не принимавшей их (DiLuigi, et al., 2010).
В другом ретроспективном исследовании, в котором приняли участие 248 женщин с риском СГЯ, сообщалось о большем количестве отмененных циклов в группе, принимавшей антагонисты ГнРГ, по сравнению с группой, принимавшей антагонисты ГнРГ в режиме замораживания (19,7% (30/152) против 8,3% (8/96) из-за плохого качества эмбрионов или риска развития СГЯ. Клиническая частота наступления беременности в группе, получавшей coasting, составила 29,5% (36/122), что было значительно ниже, чем при применении агониста ГнРГ с замораживанием (50% (44/88)) (Herrero et al., 2011).
Рекомендация
Агонист ГнРГ, запускающий процесс окончательного созревания яйцеклеток, с использованием стратегии замораживания или без нее предпочтительнее, чем метод coasting.
Агонист ГНРГ в сравнении с ХГЧ+КАБЕРГОЛИН/АЛЬБУМИН
Доказательства
Что касается исследовательского вопроса, поставленного выше, не удалось выявить соответствующих исследований. Таким образом, на исследовательский вопрос невозможно ответить.
Рекомендация
Каберголин или альбумин в качестве дополнительных профилактических мер
при СГЯ не рекомендуются при использовании агониста ГнРГ
для запуска окончательного созревания яйцеклеток.