Хочу поделиться клиническим случаем, который на прошлой неделе поверг меня в шок. Видела/слышала многое, но это была прям вишенка на торте…
Недавно я ездила в командировку в небольшой городок Иркутской области. Я регулярно практикую такие выезды, так как на периферии с узкими специалистами туго, а спрос на консультации гастроэнтеролога всегда есть. Очень интересно менять рабочую обстановку, бывать в новых местах, общаться с новыми людьми. Кстати, давно заметила, что для каждого региона, для каждого города всегда присутствует так называемая специфика контингента - какие-то общие черты в жалобах, запросах и проблемах у пациентов. Но сейчас не об этом.
На приём обратилась молодая женщина 36 лет. Вот её история. Продолжительное время её беспокоило жжение и боли в языке, связанные с папиллитом – воспалением сосочков языка. Пациентка неоднократно обращалась к стоматологам, но всё было безуспешно – причина её мучений не находилась (тут, конечно, следует сделать скидку на то, что в маленьком городе не так много стоматологов, и ещё меньше тех, которые хотят и могут разобраться в проблеме). И вот один из стоматологов посоветовал ей сходить на гастроскопию, мол, проблема может быть в рефлюксной болезни, то есть, в забросе кислоты из желудка в пищевод и ротовую полость. Пациентка, конечно же, сходила на эту неприятную процедуру. Заключение – поверхностный гастрит. Признаков рефлюксной болезни - недостаточность кардии (не смыкание клапана между пищеводом и желудком), эзофагита (воспаление слизистой оболочки пищевода) – не было. Это, собственно, не удивительно, так как жалоб на изжогу, отрыжку кислым (частые симптомы рефлюксной болезни) у женщины не было.
Через несколько дней пациентка получает заключение биопсии: малоактивный гастрит, хеликобактер пилори не выявлена. С этим заключением женщина идёт к терапевту, так как гастроэнтеролога в городе нет. Доктор говорит ей о том, что это скорее всего хеликобактер виновна в воспалении сосочков языка (??? - на этом моменте я уже стала напрягаться, так как это ооочень маловероятно; жжение языка и горечь во рту возникают как раз именно на фоне лечения хеликобактера, от приёма антибиотиков, и уж никак не от самой бактерии). Далее терапевт сказала, что нужно убедиться в отсутствии у пациентки злосчастной бактерии, ведь результаты биопсии могут давать неточные результаты (??? – тут уже я совсем насторожилась, ведь выявление бактерии по результатам биопсии – золотой стандарт диагностики!).
Чтобы «убедиться», врач назначил пациентке анализ крови на наличие антител к хеликобактер. И тут занавес. Во всех клинических рекомендациях написано о том, что для диагностики хеликобактера используется либо дыхательный уреазный тест (доступен широко даже не во всех крупных городах, не говорю уже про небольшие) либо выявление антигена хеликобактер в кале (этот анализ можно сделать в любой платной лаборатории). Уровень антител тоже может использоваться с целью диагностики бактерии (и это прописано в клинических рекомендациях), но только впервые, если пациенту ранее не проводилось лечение. Никогда не назначаю этот анализ, поскольку так или иначе практически все люди принимают антибиотики по разным поводам, и всегда есть вероятность того, что они тоже могут устранить бактерию, а уровень антител к хеликобактер может сохраняться в крови повышенным довольно долгое время.
Пациентка сдала кровь на антитела, титр – 1:40 (повышен, но не критично; он ведь может долгое время оставаться повышен, об этом я говорила). Конечно, было назначено лечение. К лечению вопросов не было – амоксициллин и кларитромицин в адекватных дозировках на 14 дней.
Дальше – интереснее. Сразу после лечения было рекомендовано проверить, убита ли бактерия. С этой целью рекомендовано было повторить анализ крови на антитела (!!!). Тут уже сдерживать эмоции было сложно, но я справилась; стараюсь никогда не критиковать работу коллег. Нет смысла сдавать кровь на антитела после лечения. Антитела всё равно будут повышены, это ведь своеобразная «память» иммунитета о том, что в организм контактировал с бактерией. Результат моей пациентки – титр 1:20 (кстати, снижение титра после лечения с большой вероятностью всё же говорит о том, что она – хеликобактер – всё же присутствовала в желудке). Доктор, видя результат, сказала пациентке о том, что бактерия не ушла, и нужно продолжить принимать эти же антибиотики ещё 10 дней (ещё десять дней эти же антибиотики, Карл!!!).
Пациентка оказалась очень послушной и выполнила рекомендации. На этом фоне у неё развилась сильная диарея (что, в общем-то, неудивительно), с которой она справлялась при помощи лоперамида. Благо, дело не закончилось серьёзными осложнениями от приёма антибактериальных препаратов, такими, как, например, клостридиальный колит.
После окончания дополнительного 10-дневного курса антибиотиков пациентке опять-таки было рекомендовано сдать кровь на антитела к хеликобактер. Пришел титр 1:10. На этом терапевт успокоилась и больше антибиотиков не назначала.
А теперь вспомним, с чего всё начиналось – воспаление сосочков на языке… Кстати, как было жжение языка, так и осталось. Потому что хеликобактер тут была абсолютно не при делах. Вот такая история.
А теперь ещё раз проговорю о методах диагностики хеликобактер:
1. Цитологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (золотой стандарт)
2. Выявление антигена хеликобактер в кале
3. Дыхательный уреазный тест.
И никаких анализов крови на антитела, чтобы убедиться в наличии бактерии или проверить эффективность лечения!
Надо ли лечить хеликобактер? Да, обязательно, 100% всем. Об этом говорят клинические рекомендации во всём мире, поскольку длительное существование бактерии в желудке приводит к атрофическому гастриту, повышает риски развития онкологических заболеваний и язвы желудка.
Как лечить хеликобактер? Первая линия терапии – амоксициллин и кларитромицин в стандартных дозах на 14 дней + ингибитор протоновой помпы (омез/эманера/нексиум и т.д.). Через 2-3 недели проверяем эффективность лечения – сдаём либо антиген в кале, либо проводим дыхательный уреазный тест. Напомню, перед тестом существует подготовка:
-не есть за 6 часов до исследования, допустим приём только негазированной воды;
-проводить исследование не ранее, чем через 6 недель после окончания приёма антибиотиков (по любому поводу) и препаратов висмута (де-нол, улькавис);
-за 2 недели до исследования перестать принимать ИПП (омез, разо, нексиум и т.д.) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.);
-проходить исследование не ранее, чем через 24 часа после проведения ФГДС или до проведения ФГДС
Если окажется, что бактерия не ушла – индивидуально подбирается вторая линия терапии. К слову сказать, за 10 лет работы подбирать вторую линию терапии мне потребовалось всего три раза. Третий раз был на прошлой неделе – произошло внутрисемейное повторное инфицирование (пациент пренебрёг рекомендацией проверить совместно проживающих членов семьи перед началом терапии; оказалось, что высокая степень обсеменения хеликобактером была у его супруги).
Так что лечитесь от хеликобактера правильно и выполняйте все предписания гастроэнтеролога.
Будьте здоровы!
Для записи на консультацию: +7 901 670 05 52 (WhatsApp)
Сообщество VK: https://vk.com/dr_irinafilatova
Я на YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCwnoaGLt0FU-DNMCC-DXK3A
Я в Telegram: https://t.me/gastrofilatova