КАКОЙ ПРОТОКОЛ СТИМУЛЯЦИИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН В СЛУЧАЕ ЗАМОРОЗКИ ООЦИТОВ И СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПО СОЦИАЛЬНЫМ ПРИЧИНАМ?
Для стимуляции у женщин, стремящихся сохранить фертильность по медицинским показаниям, вероятно, рекомендуется применение протокола с антагонистами ГнРГ ( сила рекомендации - слабая )
Обоснование
Имеются доказательства умеренного качества, свидетельствующие о необходимости рассмотрения протокола с антагонистами ГнРГ.
Протоколы с антагонистами ГнРГ являются предпочтительными, поскольку они короче по продолжительности стимуляции, дают возможность использовать агонист ГнРГ в качестве триггера и снижают риск СГЯ. Более того, особенно у онкологических больных, которые подвергаются более высокому риску тромбоза из-за своего онкологического статуса, эти препараты, по-видимому, являются предпочтительными, поскольку есть возможность использовать агонист ГнРГ в качестве триггера, тем самым снижая риск СГЯ.
РАНДОМНЫЙ СТАРТ СТИМУЛЯЦИИ
Доказательства
Систематический обзор 8 нерандомизированных исследований, из которых 6 были проведены в контексте сохранения фертильности, у 251 женщины, сообщили что циклы, начавшиеся в лютеиновой фазе, были несколько длиннее (1.3дня, 95 % ДИ 0,37–2,1) и потребовались дополнительное дозы гонадотропинов (683 МЕ, 95% ДИ 369-997) по сравнению со стимуляцией, начатой в фолликулярной фазе (Boots, et al., 2016). Уровень эстрадиола в сыворотке крови и количество восстановленных яйцеклеток не отличались независимо от фазы цикла. Интересно, что яйцеклетки, полученные в циклах, начатых в лютеиновую фазу, оплодотворялись более эффективно (WMD
0,16, 95 % ДИ от 0,13 до 0,19).
В двух более поздних ретроспективных когортных исследованиях, включавших, соответственно, 127 и 220 онкологических больных, которым проводилась
стимуляция яичников для сохранения фертильности, также сравнивалась стимуляция в фолликулярную фазу со стимуляцией с рандомным стартом, авторы сообщили об отсутствии достоверных различий в количестве извлеченных яйцеклеток (11,9 (95% ДИ 10,3–13,5) против 12,9 (95% ДИ 9,6–
16.2)), общей используемой дозе гонадотропина (в среднем 2543,4 (2328,3–2758,5) против 2811,9 (2090,8–3533,1) МЕ), общей продолжительности стимуляции (11,5 (11,2–12,0) против 12,2 (10,7–13,7) дней) (Мутеши и др., 2018).
Аналогичным образом, Перейра и соавт. сообщили об отсутствии существенной разницы в количестве извлеченных яйцеклеток (12,1±5,78 против (12,6±6,23); ИЛИ 1,05, 95% ДИ 0,45–2,45), общей используемой дозы гонадотропина (3498,3±1563,1 против 3527,4±1668,9 МЕ) Однако общая продолжительность стимуляция была значительно более продолжительной в лютеиновую фазу по сравнению с фолликулярной (11,8 (±2,41) против 10,7 (±2,71) дней) (Pereira и др., 2016).
В экстренных (у онкологических пациентов) циклах сохранения фертильности рандомный старт стимуляции яичников является важной опцией ( сила рекомендации - слабая )
Обоснование
Качество доказательств по-прежнему низкое, учитывая небольшое количество доступных исследований. Однако имеющиеся данные указывают на то, что
на жизнеспособность яйцеклеток, вероятно, не влияет их происхождение в лютеиновой фазе по сравнению с фолликулярной фазой.
АНТИЭСТРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Сохранение фертильности при раке молочной железы представляет собой проблему, поскольку это заболевание считается чувствительным к эстрогенам.
Поэтому были разработаны протоколы стимуляции, направленные на снижение потенциального вреда, связанного с высоким уровнем эстрадиола. Одновременное применение ингибиторов ароматазы или селективных
модуляторы рецепторов эстрогена во время стимуляции яичников.
Рекомендация
При стимуляции яичников для сохранения фертильности при заболеваниях, чувствительных к эстрогенам, может быть рассмотрено одновременное применение антиэстрогенной терапии, такой как летрозол или тамоксифен. (сложившаяся клиническая практика)
Обоснование
Качество фактических данных по-прежнему остается низким, учитывая количество и качество доступных исследований. Существующая литература, касающаяся стимуляции яичников для сохранения фертильности у женщин с чувствительным к эстрогенам раком, ограничена из-за ее наблюдательного характера, небольшого числа пациентов и относительно короткой Однозначные заявления относительно безопасности применения антиэстрогенных препаратов у женщин с диагностированным раком молочной
железы требуют проведения долгосрочных и широкомасштабных исследований, а их пока не существует. Проведение РКИ у этой категории пациентов представляет собой серьезное ограничение. Неизвестно, вреден ли кратковременный период повышенных концентраций эстрогена во время стимуляции яичников для женщин с раком молочной железы.