ЧАСТЬ 1.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
Метод Перфетти был разработан в средине 60-х годов прошлого столетия специально для лечения больных, перенесших инсульт. Этот лечебный метод был первоначально применен в Италии и не был известен за ее пределами. Одной из причин этого явилось отсутствие переводов итальянской монографии проф. Перфетти на другие языки. В последнее время освещение этого лечебного метода в многочисленных
публикациях привело к повышенному интересу различных специалистов к этой теме. Когнитивные терапевтические упражнения по Перфетти проводятся как физио-, так и эрготерапевтами, при этом последние делают акцент на упражнениях по восстановлению функции верхних конечностей. Методика восстановления функции верхних конечностей в рамках концепции Перфетти представлена в этой работе, хотя она является только частью большого спектра лечебных процедур, направленных на восстановление
нарушенных функций у постинсультных больных.
Метод Перфетти основан на знаниях нейрофизиологических процессов в организме и построен на теоретических положениях, разработанных Astratian
(1963), Merzenich, Kaas (1980), Nashner (1982), Strick/ Preston (1982) и Lurija (1992). Научная подоплека метода очень важна, поэтому первоначально необходимо
ознакомиться с физиологическими основами функций головного мозга и возможностями их реорганизации.
Как указывалось, метод Перфетти был разработан для лечения постинсультных больных, которые составляют основную часть пациентов неврологических отделений.
В дальнейшем мы остановимся на основных клинических проявлениях этого заболевания, в частности – на выпадении функций верхних конечностей.
Цель нашей работы – знакомство специалистов по эрготерапии с теоретическими основами метода
Перфетти и его практическим применением.
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАБОТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Знание нейрофизиологических основ работы головного мозга чрезвычайно важно для понимания сущности метода Перфетти.
В начале следует рассмотреть
физиологические основы работы головного мозга.
ФУНКЦИЯ МОЗГА ПО ПЛАНИРОВАНИЮ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ДВИЖЕНИЙ.
Движение необходимо человеку для обеспечения контакта с окружающим миром с целью его восприятия, изучения, соизмерения, получения опыта и внесения
изменений. Через движение человек получает информацию, которая делает движение возможным.
Если этот круговорот нарушен, то нормальное движениестановится не возможным (Оberleit, 1994).
Моторика и сенсорика не существуют в отдельном виде, а гармонично сплетаются. Сенсомоторные процессы управляются посредством множества регулирующих структур. Движение организуется структурами центральной нервной системы и является ответом на внешние или внутренние раздражители (Braus, 1994).
В стадиях побуждения, программирования и выполнения произвольной моторики (А) задействованы многочисленные системы и невральные структуры ЦНС (В).
В соответствии с этим «моторный процесс»
протекает в нескольких фазах (Б) (табл. 1).
Моторика управляется ЦНС посредством:
1. Одновременно действующих систем.
2. Иерархической организации.
1. ОДЕОВРЕМЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ СИСТЕМЫ.
Функции различных инстанций головного мозга освещены в различных теориях.
В соответствии с современными научными представлениями структура ЦНС подразумевает не только иерархическую и функциональную цепочку, но и допускает многочисленные параллельные принципы организации.
Вводно-выводные соединения:
соединения между сенсорными и моторными
ареалами головного мозга.
Коллатерально-параллельный принцип:
соединение между корой и лимбической системой;
поведение находится под влиянием корковой информации.
Реципрокный принцип:
различные инстанции имеют собственные соединения;
«каждый знает, что делают другие».
Интегративный принцип:
сети нейронов между различными инстанциями;
коммиссурные волокна, ассоциативные волокна (Braus, 1994).
2. ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ.
Организация устроена ступенчато.
Моторная кора проецируется в субкортикальные моторные области (базальные ганглии) и далее – в спинной мозг (задние рога, интернейроны, передние рога) (Braus, 1994).
Структура и организация ЦНС обеспечивают возможность передачи раздражения с одного уровня возбуждения на другие инстанции.
Сенсомоторные функции обеспечивают следующие отделы ЦНС:
Моторные корковые поля:
1) первичные (проекционные) поля коры (ядерные зоны анализаторов);
2) вторичные поля (периферические зоны анализаторов);
3) третичные поля коры (зоны перекрытия анализаторов).
В этих отделах головного мозга информация
перерабатывается, интегрируются сенсорные модальности, движение планируется, подготавливается, выполняется и контролируется.
Базальные ганглии (субкортикальные моторные отделы).
Функционируют в единстве с корой больших
полушарий, промежуточным мозгом и другими отделами мозга, переработке и оценке афферентной информации. Они отвечают за регуляцию мышечного тонуса, участвуют в образовании и осуществлении рефлексов.
МОЗЖЕЧОК.
Обеспечивает моторное обучение, движение
планируется и выполняется, выстраивается,
организуется и приспосабливается к новым
ситуациям мышечный синергизм при комплексных хватательно-держательных движениях. При постоянном повторении синергий комплексные движения запоминаются.
СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Служит прежде всего контролю моторных опорных функций. Место переключения рефлексов при прямохождении и удержании равновесия.
СПИННОЙ МОЗГ И РЕФЛЕКТОРНЫЕ ДУГИ.
Являются своеобразным информационным
центром, получающим постоянную информацию о состоянии мышц и мышечных групп и сообщающим корковым структурам об «успешности» выполняемых движений.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.
ГЛУБОКИЕ ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.
К глубоким видам чувствительности относятся кинестетическая и проприоцептивная чувствительность.
Человек, находящийся в полном сознании,
безошибочно воспринимает положение своего тела и конечностей, при движении ощущает все изменение положения в пространстве, при этом без труда
определяя нагрузку и сопротивление с помощью мышечной силы (Schmidt, 1985). Эта система восприятия известна как глубокая чувствительность и состоит из
суставно-мышечного чувства и чувства давления и веса. Суставно-мышечное чувство позволяет судить о положении туловища и конечности в пространстве и изменениях их положения при движении, не пользуясь
при этом визуальным контролем. Кроме того, человек обладает способностью рассчитать необходимую для движения мышечную силу. С тем чтобы воспринимать подобные виды чувствительности, необходимы рецепторы.
В суставах и сухожилиях находятся
т.н. тельца Гольджи, регистрирующие растяжение соединительной ткани, напряжение мышц и сухожилий. Мышечные веретена могут регистрировать изменения длины мышечных волокон и представляют
собой важный механизм контроля моторных функций (Schewe, 1988).
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.
Рецепторы поверхностной чувствительности представляют собой кожные механорецепторы, регистрирующие давление, прикосновение, вибрацию, а также рецепторы, воспринимающие температурные изменения и боль. Благодаря рецепторам человек имеет возможность посредством осязания воспринимать
окружающую среду, анализируя состояние различных поверхностей. При этом осязание не возможно, если рецепторы не перемещаются относительно исследуемой поверхности (Schmidt, 1985). Афферентные и эфферентные волокна нейронов мышечных веретен составляют основу моносинаптической рефлекторной дуги, входящей в простейший уровень
сенсомоторного контроля со стороны спинного мозга.
Регуляция моторики происходит на этом уровне посредством активации мыщц-агонистов и блокировки мыщц-антагонистов.
ЧУВСТВО РАВНОВЕСИЯ.
Рецепторные клетки периферического органа равновесия находятся в улитке и в лабиринте. Они представляют собой волосковые клетки, реагирующие на
своего рода «деформацию», которая возникает под воздействием силы тяжести, при изменении положения головы и туловища. Эти рецепторы имеют связь с
глазодвигательными нервами, вестибулоспинальным трактом, нейронами шейного отдела спинного мозга и некоторыми участками ЦНС. Таким образом, чувство равновесия сохраняется рефлекторно и неосознанно, как в покое, так и в движении (статические и статокинетические рефлексы).
МЕХАНИЗМЫ РЕОРГАНИЗАЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Человеческий мозг обладает замечательным качеством реорганизации, называемым пластичностью, без которой приспособление к изменяющимся условиям окружающий среды и возможность восстановления нарушенных мозговых функций были
бы не возможны. Это значит, что при повреждении существующих нейронных соединений и выпадении моторных функций возможно новое «программирование» движений. Таким образом, при органических
церебральных повреждениях все еще имеется шанс заново «запрограммировать» утраченные функции и провести успешное лечение.
При этом учитываются следующие процессы.
МЕХАНИЗМЫ,ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ РЕОРГАНИЗАЦИИ:
• Церебральный диасхизис.
Непосредственно после церебрального поражения наступает своего рода шоковое состояние не только в самом очаге, но и в других ареалах головного мозга, находящихся в функциональной зависимости
от поврежденных центров, которые также временно утрачивают свою функцию. Это состояние функциональной деактивации называется диасхизисом.
Функция нейронов остается на некоторое время блокированной и может быть вновь восстановлена.
Однако это не значит, что возможно их 100%-ное восстановление (Barolin, 1990). Предполагается, что синапсы и нейроны имеют мембраны, которые в подобном случае ингибируют нейронную активность,
что представляет собой защитную функцию нервной системы. Подобная защита нейронов предусмотрена до полной нормализации обмена веществ и исчезновения отека (Оberleit, 1994). Состояние диасхизиса следует непосредственно за наступившим
поражением. Если рассматривать процесс реорганизации нейронных функций как две фазы, раннюю (в течение первой недели после поражения) и позднюю (многие месяцы и годы), то диасхизис следует отнести к ранней фазе. По Перфетти (1986), после
фазы диасхизиса вначале наблюдается состояние перевозбуждения нейронов, т.е. синапсы в этой фазе легко активируемы и чувствительны к раздражениям.
Затем наступает фаза нормальной возбудимости.
В этот период происходит активная реорганизация центральной нервной системы.
• Восстановление нейронных соединений.
Аксоны и дендриты обладают способностью прорастания. Этот процесс наблюдается в основном при нарушении целостности нейронов на периферии. Миелиновая оболочка поврежденного нейрона служит
в таком случае своего рода колеей, по которой происходит его восстановление.
В головном мозге эти оболочки комплексные, поэтому при восстановлении
нейронов может произойти их ошибочное соединение (Hausler, 1993). Все же имеются указания на то, что процесс восстановления пораженных нейронов поддаётся воздействию целенаправленных тренировок
(Mauritz, 1994).
• Активизация «невостребованных» синапсов.
Предполагается, что многие синаптические соединения центральной нервной системы, возникшие в эбриональной стадии, не востребуются, но могут быть активированы при возникновении очаговых поражений мозга.
• Усиление имеющихся нейронных связей.
Нейроны имеют тысячи соединений, в том числе более или менее значимые синаптические связи.
Интенсивность работы синапсов определяет функциональную эффективность нервных волокон. Если определенные синаптические связи активируются одновременно, то наблюдается их взаимно усиливающая активность. Процессы реорганизации нервной ткани наблюдается как на клеточном, так и на макроскопическом уровне.
• Дублирование функций.
Многие функции центральной нервной системы дублированы, поэтому при очаговом поражении они не утрачиваются полностью. Часть нарушенных функций может перениматься другими зонами мозга,
что вызывает изменение представительства в проекционных, моторных и сенсорных зонах. Решающим фактором для эффективной реорганизации функций является систематизация тренировок. В противном
случае отсутствие системы приводит к ошибочным приспособительным реакциям (спастике, автоматизмам). Чтобы функциональное восстановление было
успешным, реорганизация должна происходить не только на уровне первичной сенсорной коры, но и на уровне вторичных сенсорных полей (Hausler, 1993).
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА ПЛАСТИЧНОСТЬ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Использование всех механизмов реорганизации нервной системы в терапии предусматривает реализацию мультимодальной программы действий,
имеющей целью воздействовать на различные афферентные пути и усилить ответные моторные реакции (Braus, 1994).
В опытах над животными наблюдались
процессы существенной реорганизации моторной и сенсорной коры. При интенсивном использовании определенных стимулов возможно изменение (расширение) корковых полей (Merzenich, Kaas, 1983;.
Mauritz, 1994). Удалось показать, что в рамках моторного учебного процесса количество активных кортикальных синапсов и нейронных соединений отчетливо
возрастает. Это обстоятельство, имеющее значение для восстановительного лечения выпавших функций, может также объяснить, почему однажды приобретённые моторные реакции остаются на долгие годы
удивительно стабильными.
3. ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Острое нарушение мозгового кровообращения по этиологии может быть подразделено:
1. Инфаркт мозга (первичный ишемический
инсульт) – нарушение мозгового кровоснабжения, сопровождающееся энцефаломаляцией. Развивается вследствие атеросклероза, тромбоза, тромбоэмболии; составляет 85% всех инсультов.
2. Интрацеребральное кровоизлияние (первичный геморрагический инсульт) – кровоизлияние в вещество мозга при разрыве интрацеребральных сосудов или интракраниальной аневризмы;
составляет 15% всех инсультов (Pschyrembel, l990).
ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
нарушения двигательной и чувствительной
сфер, вялые или спастические параличи и плегии, гемиплегии, расстройства равновесия, симметрии тела, суставно-мышечного чувства, поверхностной чувствительности (тактильной,
болевой, температурной, чувства давления), оро-фациальные нарушения;
• расстройства речи, афазии, дизартрии;
• центральные расстройства зрения, выпадение полей зрения;
• нейропсихологические нарушения, снижение внимания, скорости переработки когнитивной информации, мыслительных процессов, снижение памяти, визуально-пространственные и пространственно-конструктивные нарушения, апраксия, неглект, расстройство восприятия
(прозопагнозия, агнозия);
• изменения психоэмоциональной сферы, эмоциональная лабильность, агрессивность, органический психосиндром, нарушение оценки болезненного состояния (анозогнозия), самооценки (Cramon, Mai, Ziegler, 1993).
Перечисление данных симптомов не претендует на полноту и дает только поверхностное представление
о клинической картине инсульта. Этим мы хотели бы только напомнить, насколько разнообразной может быть симптоматика и ее возможные комбинации.
