Читатели моего канала часто жалуются на шаблонный подход, свойственный многим врачам, когда лекарственные препараты назначаются как будто бездумно, под копирку. Многие называют это "лечение по протоколу". Что такое "протокол", как именно выглядит лечение согласно протоколу, и чем оно отличается от лечения согласно клиническим рекомендациям - разберемся в статье. Но сначала придется уточнить, что такое явное недовольство пациентов связано с двумя вещами:
1. Неправильно понимаемым словом "протокол", т.к. основой для работы врача для большинства случаев являются все-таки клинические рекомендации
2. Шаблонным подходом к работе части врачей (порой значительной их части), которые могут смутно ориентироваться в клинических рекомендациях (уже сейчас полный текст клинических рекомендаций только по кардиологии составляет около 3 тысяч страниц!), но все претензии пациентов отфутболивают словами, что "так положено лечить по клинрекам" или "по протоколу".
С 2024 года нас должны лечить строго по протоколу по клиническим рекомендациям. Но не получилось. Почему не получается - читайте ниже.
Клинические рекомендации разрабатываются не Минздравом, а профессиональными медицинскими некоммерческими организациями (например, российским кардиологическим обществом), и разрабатываются они на основе лучших из имеющихся в медицине доказательств на момент создания рекомендаций. Каждые 3 года (иногда и быстрее) клинические рекомендации обновляются. Подразумевает ли следование клиническим рекомендациям шаблонный подход? Давайте посмотрим например на недавно, в 2023 году, вышедшие клинические рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии. Это документ на 180 страниц, где подробно изложено, как диагностировать и лечить артериальную гипертонию в разных ситуациях. На иллюстрации ниже - оглавление этого документа в части лечения - чтобы вы могли увидеть, что клиническими рекомендациями предусмотрены нюансы в ведении разных групп пациентов.
Отдельно описаны особенности артериальной гипертонии у детей и подростков, у молодых, у пожилых, у стариков от 80 и старше, гендерные аспекты гипертонии, гипертония у беременных, гипертония при разных сердечно-сосудистых заболеваниях (сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий цереброваскулярные заболевания и др.), гипертония при диабете, при болезнях почек, при ожирении, вопросы гипертонии при апноэ сна и еще масса, масса всего. Но конечно же, там не написано, что должно быть 8 млрд разных способов лечить гипертонию, "поскольку все люди индивидуальны")))
Проблема в том, что 180 страниц текста на английском мало кто из врачей будет читать. Однако есть, пусть и не столь детально прописанные, клинические рекомендации на русском языке, которые построены по тому же принципу максимальной детализации ведения пациента с артериальной гипертонией.
О том, что же такое протоколы и стандарты в медицине - я решил вынести в закрепленные комментарии, чтоб не перегружать текст.
Теперь насчет того, что нас всех с 2024 года станут (или уже стали?) лечить согласно клиническим рекомендациям (не протоколам!). Оказывается, в Госдуме осознали, что невозможно в настоящий момент систематически и полно выполнить клинические рекомендации в том виде, в котором они существуют. Просто потому, что бюджет здравоохранения этого не выдержит. Клинические рекомендации составляются профессионалами экспертного уровня, и включают наилучшие методы диагностики и лечения из всех имеющихся, с наивысшим уровнем доказанности. Это не означает, что при каждом чихе вам будут выполнять "компьютерную томографию всего тела", если польза от этого действия не доказана со всей убедительностью. Однако национальные бюджеты здравоохранения разных стран могут отличаться в разы, а медицинская наука - она национальных границ не имеет. Поэтому невозможно, имея определенный бюджет, построенный на возможностях конкретной страны, оказывать помощь на уровне самых передовых стран Западной Европы или США.
Современная медицина - очень дорогое удовольствие. Это в СССР на каком-то этапе можно было гордиться тем, что любой житель может воспользоваться помощью врача, вооруженного лишь стетоскопом и манометром. Сейчас обеспечить медицинскую помощь на уровне достижений медицины третьей декады XXI века стоит очень дорого. А клинические рекомендации подразумевают именно такую помощь - на уровне современных достижений медицины. А поликлиники порой не могут себе позволить даже полный липидный спектр у пациента измерить, или натрийуретический пептид, например. Хотя в клинических рекомендациях это предписано для вполне конкретных кардиологических ситуаций. В итоге возникает противоречие: предписано делать так-то, да денег на это в достаточном количестве нет. Если же помощь оказана с дефектом - возможны штрафные санкции. А как их накладывать, если строгое следование клиническим рекомендациям будет разорительно для бюджета? Вот и откладывается момент, когда клинические рекомендации станут обязательными к исполнению.
В настоящее время прорабатываются вопросы, как приспособить клинические рекомендации к возможностям лечебных учреждений и регионов разного уровня. Ну не могут в условном Урюпинске оказывать помощь на том же уровне, что и в Федеральном центре в Москве. Или даже на уровне областной больницы крупного и богатого региона. Есть ведь регионы бедные, дотационные. В какой-нибудь небольшой стране Евросоюза гораздо проще обеспечить человеку равные возможности медицинской помощи независимо от места проживания.
Надеюсь, теперь у читателей не будет негатива в отношении клинических рекомендаций - они только во благо пациенту. Главное, чтобы врачи их знали и умели применять. Мне кажется, тут уместна аналогия с движением по неизвестной местности с помощью карты: клинические рекомендации для врача и есть такая карта местности. Карта - это схема. Она крайне важна для общего понимания ситуации. Она отражает важные моменты, но многочисленные мелкие нюансы ты узнаешь, только пройдя эту местность своими собственными ногами.
Ссылка на мой канал в Телеграм теперь выглядит не как бессмысленный набор букв, а более узнаваемой: https://t.me/drzafiraki
Теперь можно получить моё второе мнение по вашей кардиологической проблеме - пишите в личные сообщения в Телеграм. Вот ссылка:
https://t.me/doctor_zafiraki