Желчнокаменная болезнь является достаточно распространённым заболеванием в человеческой популяции. Нередко для устранения этого недуга прибегают к хирургическому лечению – холецистэктомии (операция по удалению желчного пузыря).
Думаю, многие из вас слышали о том, что после удаления желчного пузыря симптомы могут никуда не исчезнуть и, более того, могут беспокоить ещё с большей частотой и интенсивностью. У человека после холецистэктомии может возникать боль в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, рвота желчью, вздутие живота, нарушение стула и т.д. Раньше эти явления после операции назывались постхолецистэктомическим синдромом (далее – ПХЭС).
По мнению многих хирургов, симптомы ПХЭС появляются из-за хронического панкреатита, холедохолитиаза (камни в протоковой системе), нарушений работы большого дуоденального сосочка (ниже расскажу, что это за сосочек такой), нарушениями в технике самой операции и т.д. К большому сожалению, в хирургических кругах до сих пор бытует расхожее мнение о том, что после удаления желчного пузыря пациенты не нуждаются ни в какой медикаментозной коррекции, так как удаление желчного пузыря устраняет факторы прогрессирования и развития заболевания. На эту тему даже есть такая хирургическая шутка: нет пузыря – нет проблем. Но так ли это?
Вся проблема заключается в том, что холецистэктомия (независимо от вида операции) не устраняет сложные патофизиологические нарушения, которые приводят к образованию камней. Главным образом это касается такого показателя, как литогенность желчи – её способность организовываться в камни (в народе это называется «густая желчь»). Удаление пузыря никак не решает эту проблему. С течением времени из-за этого камни могут возникнуть вновь, но уже в протоках. Именно поэтому после удаления желчного пузыря очень важно обратиться к гастроэнтерологу для того чтобы вам подобрали поддерживающую терапию и рассказали о том, как «приучить» своё пищеварение жить без желчного пузыря и что нужно делать, чтобы избавить себя от рецидива неприятных симптомов.
Для того, чтобы вам в дальнейшем было понятно, что происходит в пищеварительном тракте после удаления желчного пузыря, предлагаю вкратце ознакомиться с анатомическими особенностями строения и функционированием желчевыводящей системы.
Как устроена желчевыводящая система
Желчный пузырь состоит из следующих отделов: дно, тело и шейка. Продолжением шейки является пузырный проток. В месте перехода шейки в пузырный проток располагается кольцевидный слой мышц, который называется сфинктером Люткенса.
Начнём с того, что желчь образуется в печени. Далее желчь «стекает» по правому и левому печёночному протоку, которые потом объединяются и формируют общий печёночный проток. Выходя из ворот печени, общий печёночный проток соединяется с пузырным протоком (второе название пузырного протока – холедох). В месте соединения печёночного и пузырного протока есть сфинктер Мирицци (пучок циркулярных мышечных волокон, который контролирует поступление желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку). Затем холедох впадает в двенадцатиперстную кишку, куда, собственно, и поступает желчь.
Место впадения общего пузырного протока в двенадцатиперстную кишку носит название большого дуоденального сосочка (второе название – Фатеров сосочек). Кроме того, через эту анатомическую структуру открывается главный проток поджелудочной железы – Вирсунгов проток.
Фатеров сосочек выполняет очень важную функцию, которая заключается в обеспечении накопления желчи и сока поджелудочной железы и дальнейшей подаче их в двенадцатиперстную кишку (далее – ДПК) по мере того, как в неё будут поступать пищевые массы из желудка.
Важно! Существует несколько анатомических вариантов «взаимодействия» холедоха и Вирсунгова протока:
· первый вариант: протоки соединяются под слизистой оболочкой ДПК и имеют общий канал слияния; такой вариант анатомического строения встречается почти у 80% населения. Именно наличие этого общего «канала связи» играет важную роль в формировании и прогрессировании расстройств поджелудочной железы при заболеваниях желчевыводящей системы (так называемый билиарнозависимый панкреатит).
· второй вариант: протоки располагаются параллельно и не сливаются, то есть каждый имеет отдельное устье. Такая анатомическая особенность встречается значительно реже – около 10% случаев.
За подачу желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку отвечает сфинктер Одди (далее – СО). Он представляет собой несколько слоёв мышечных волокон, которые окружают конечные отделы холедоха и главного панкреатического протока. Благодаря этой мышце желчь координированно поступает в ДПК. Кроме того, правильная работа СО препятствует забрасыванию содержимого ДПК в холедох и Вирсунгов проток.
Зачем нам нужен желчный пузырь
Теперь предлагаю ознакомиться с тем, какие функции выполняет желчный пузырь. Эта информация поможет вам чётко понимать, что творится с вашим пищеварением после удаления этого органа.
В период между приёмами пищи желчь, непрерывно вырабатывающаяся печенью, накапливается в полости желчного пузыря. При этом сфинктер Мирицци и Люткенса расслаблены (чтобы желчь беспрепятственно поступала из печени в пузырь), а сфинктер Одди сомкнут.
Именно за счёт накопления желчи обеспечивается концентрационная функция желчного пузыря – за счёт всасывания воды желчь концентрируется почти в 6-10 раз. Отсюда делаем важный вывод: после удаления пузыря эта функция выпадает, и желчь, поступающая в двенадцатиперстную кишку, уже не будет такой концентрированной, как раньше. Думаю, становится очевидным, что качество пищеварения в двенадцатиперстной кишке на этом фоне будет снижаться.
Далее, после попадания пищи в желудок и двенадцатиперстную кишку, вырабатывается ряд гормонов: бомбезин, секретин, гастрин и холецистокинин. Последний стимулирует сокращение желчного пузыря и вызывает его опорожнение; в том числе под влиянием холецистокинина происходит расслабление сфинктера Одди. «Вторая часть» холецистокинина – панкреозимин - стимулирует выделение сока поджелудочной железы. Отсюда делаем следующий вывод: когда желчный пузырь удалён, страдает целенаправленное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку непосредственно во время приёма пищи.
Несколько слов о функциях желчи
Это тоже важная информация, которая поможет вам лучше понимать, что происходит не так с вашим пищеварением после удаления желчного пузыря. Итак, желчь осуществляет следующие функции:
· расщепляет нейтральные жиры;
· стимулирует работу поджелудочной железы благодаря выделению холецистокинина-панкреозимина;
· нормализует рН в тонкой кишке (так как происходит смена желудочного пищеварения на кишечное);
· активирует моторную функцию в кишечнике (главным образом этот эффект осуществляется благодаря влиянию на моторику желчных кислот – они её ускоряют);
· поддерживает нормальный состав микрофлоры в тонкой кишке – профилактика синдрома избыточного бактериального роста (это происходит, с одной стороны, за счёт бактерицидного свойства желчных кислот, а с другой стороны – за счёт поддержания адекватной моторной функции кишечника);
· помогает всасыванию жирорастворимых витаминов – A, D, E, K;
· детоксикационная функция: с желчью выводится большое количество ксенобиотиков – чужеродных для нашего организма веществ.
Подводя итог выше сказанному, мы с вами может сделать ещё один важный вывод: когда желчный пузырь удалён, желчь теряет многие свои свойства, вследствие чего все её функции начинают так или иначе страдать. Именно поэтому люди после операции по удалению желчного пузыря часто сталкиваются с множеством расстройств: нарушение стула (это может быть как запор, так и понос), вздутие, урчание, бурление в животе, синдром избыточного бактериального роста, панкреатит, дефицит витаминов и т.д. Остановимся подробнее на двух часто встречающихся расстройствах – синдроме избыточного бактериального роста и билиарнозависимом панкреатите.
Синдром избыточного бактериального роста
Поступление неконцентрированной желчи в ДПК может приводить к тому, что что постепенно будет формироваться избыточное обсеменение кишки бактериями. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты (находятся в составе желчи) преждевременно распадаются, и эти продукты распада могут повреждать слизистую оболочку кишки, что приводит к её воспалению – дуодениту. Последний, в свою очередь, может дополнительно нарушать работу СО, повышать давление в ДПК и способствовать забросам желчи из ДПК в желудок.
Также продукты распада желчных кислот обладают мощным стимулирующим действием на моторику кишечника (усиливают её), вызывая диарею (секреторная, или холагенная диарея).
Хронический панкреатит после удаления желчного пузыря
Нередко после удаления желчного пузыря у человека может сформироваться хронический панкреатит. Он так и называется – билиарнозависимый панкреатит («развивающийся из-за желчи»). Одна из основных причин его появления – билиарно-панкреатический рефлюкс, то есть, заброс желчи из холедоха в проток поджелудочной железы. Забросу способствует повышение давления в просвете ДПК. Выше я рассказывала об анатомических вариантах «взаимодействия» холедоха и Вирсунгова протока, один из которых состоит в том, что оба эти протока соединяются под слизистой оболочкой ДПК и имеют общий канал слияния).
Длительный заброс желчи в Вирсунгов проток будет поддерживать воспалительные изменения в железе, которые заканчиваются перестройкой ткани органа и её постепенным фиброзом (уплотнением). Как результат – уменьшение выделения панкреатического сока и дефицит пищеварительных ферментов.
Опасные осложнения после операции
Не могу не сказать о том, что после удаления желчного пузыря могут сформироваться органические нарушения работы желчевыводящей системы: стриктуры (сужения) протоков, в том числе стриктура СО (могут развиваться из-за неудачно проведённой операции), формирование камней в протоках, спайки в зоне операции и т.д. Это очень серьёзные осложнения, для разрешения которых требуется хирургическое вмешательство. Поэтому настоятельно рекомендую вам в случае появления неприятных симптомов после операции обращаться к специалисту, чтобы не дай Бог не потерять время и не довести себя до опасных состояний. Никогда не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.
Что происходит после удаления желчного пузыря
Подводя итог всему выше сказанному, хочу еще раз обратить ваше внимание на то, что происходит с желчевыводящей системой после удаления желчного пузыря:
· теряется влияние желчного пузыря на СО, что приводит к развитию повышенного тонуса последнего (напомню, желчный пузырь является своего рода координатором для сокращения/расслабления СО). В частности, боли в правом боку после операции во многом обусловлены повышением давления в билиарной системе из-за того, что СО не расслабляется и «не выпускает» желчь в ДПК (когда пузырь есть, его сокращение во время приёма пищи сопровождается координированный расслаблением СО).
· нарушается порядок выделения желчи
· выделяема желчь перестаёт быть концентрированной
· может сформироваться синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишечнике и дисбактериоз толстой кишки из-за того, что не концентрированная желчь обладает меньшими бактерицидными свойствами
Существует обследование, которое помогает изучить особенности работы билиарной системы (в частности, работу СО) после удаления желчного пузыря – динамическая холесцинтиграфия. Самая главная ценность метода состоит в том, что он позволяет непрерывно и длительно наблюдать за процессами перераспределения специального препарата. Таким образом, можно оценить моторную функцию СО и других сфинктеров желчных путей. Недостаток метода – его низкая доступность. Далеко не многие медицинские центры имеют такое оборудование. К примеру, в Иркутске это исследование можно провести только в одной клинике.
В следующей статья я подробно расскажу об особенностях питания после удаления желчного пузыря. Поверьте, соблюдение режима питания играет ключевую роль в профилактике осложнений, о которых я рассказывала выше. Будьте здоровы!
Запись на консультацию: +7-901-670-05-52 (WhatsApp, Telegram)
Сообщество VK: https://vk.com/dr_irinafilatova
Я на YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCwnoaGLt0FU-DNMCC-DXK3A
Я в Telegram: https://t.me/gastrofilatova