Гайдлайн Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) «Овариальная стимуляция» 2019 года предоставляет данные по выбору протокола стимуляции яичников для пациенток с различным ответом на стимуляцию.
Выделяют пациенток с:
1) гиперответом
2) нормальным ответом
3) бедным ответом
В данной публикации разберём варианты протоколов для пациенток с гиперответом.
1️⃣ Антагонисты VS агонисты
Рабочая группа по созданию гайдлайна не нашла метаанализы, включающие рандомизированный клинические исследования (РКИ) у лиц без СПКЯ с гиперответом.
Метаанализ с участием женщин с СПКЯ, рандомизированных для использования либо протокола с антагонистами ГнРГ, либо длинного протокола с агонистами ГнРГ, продемонстрировал сопоставимую частоту родов живым плодом. Использование протокола с антагонистами ГнРГ значительно снижало риск синдрома гиперстимуляции яичников по сравнению с протоколом применения агониста ГнРГ.
🔴 Протокол с антагонистами рекомендован женщинам с синдромом поликистозных яичников с точки зрения повышения безопасности и эффективности.
🔴 Протокол с антагонистами ГтРг рекомендован для пациентов с прогнозируемым гиперответом с точки зрения повышения безопасности и равной эффективности.
Фактические данные показывают, что протокол с антагонистами ГнРГ столь же эффективен, как и протокол с агонистами ГнРГ, и значительно снижает риск СГЯ у женщин с СПКЯ.
Несмотря на то, что нет конкретных доказательств в отношении пациентов с прогнозируемым гипер ответом без синдрома поликистозных яичников, консенсус группы разработчиков заключается в том, что протокол с антагонистми ГнРГ следует рекомендовать в группах пациентов, с предполагаемым гиперответом поскольку этот протокол лучше обеспечивает профилактику СГЯ.
2️⃣ МЯГКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Мягкая стимуляция яичников для ЭКО определяется как протокол, в котором яичники стимулируются гонадотропинами и/или другими препаратами с целью развития нескольких фолликулов.
Определение мягкой стимуляции в исследованиях и на практике варьируется. Обычная суточная доза ФСГ составляет 150–225 МЕ, а мягкая стимуляция достигается за счет использования более низкой дозы ФСГ или отсроченного начала.
3️⃣ Кломифен цитрат
Мы не получили ни одного РКИ, сравнивающего цитрат кломифена (CC) отдельно или в составе протокола овариальной стимуляции у пациентов с гиперответом. Тем не менее, есть данные нескольких ретроспективных исследований и исследование «случай-контроль»
🔴 Добавление кломифена цитрата к гонадотропинам в протоколах стимуляции, вероятно, не рекомендуется для пациентов с прогнозируемым гиперответом.
В когортных исследованиях не было показано, что кломифен цитрат в дополнение к стимуляции гонадотропинами при овариальной стимуляции улучшает результаты с точки зрения эффективности и безопасности. Из-за отсутствия доказательств высокого качества группа разработки рекомендаций не рекомендует использовать кломифен цитрат в протоколах стимуляции для пациентов с прогнозируемым высоким ответом.
4️⃣ ИНГИБИТОРЫ АРОМАТАЗЫ
Было получено одно ретроспективное исследование с участием 181 пациента с СПКЯ, изучающее эффект добавления летрозола в длинный протокол по сравнению с отсутствием летрозола, и не выявило существенных различий в частоте СГЯ (7,8% (8/103) против 2,6% (2/78), частоте клинической беременности (47,4% (27/57) против 60,5% (23/38)), или количестве полученных ооцитов.
🔴 Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать добавление летрозола к гонадотропинам в протоколах стимуляции для пациентов с прогнозируемым гиперответом.
Имеются лишь ограниченные данные нерандомизированных исследований о добавлении летрозола к ФСГ при стимуялции яичников, указывающие на отсутствие преимуществ с точки зрения эффективности и безопасности. Из-за отсутствия доказательств высокого качества группа разработчиков рекомендаций не рекомендует использовать летрозол в протоколах стимуляции для пациентов с прогнозируемым гиперответом. Более того, использование летрозола для стимуляции яичников запрещено, и были высказаны опасения по поводу возможной тератогенности, связанной с летрозолом.
5️⃣ ПРОТОКОЛ СНИЖЕННОЙ ДОЗЫ
В одном РКИ, включавшем 521 человека с прогнозируемым гиперответом, сравнивали мягкую стимуляцию (100 МЕ ФСГ) с традиционной стимуляцией (150 МЕ ФСГ) либо в протоколе с агонистами ГнРГ, либо антагонистами ГнРГ (Oudshoorn, et al., 2017). Сообщалось о сопоставимых показателях продолжающейся беременности в течение 18 месяцев после переноса эмбриона, приведшей к родам живым плодом. Мягкая стимуляция привела к значительному снижению частоты СГЯ (5,2% против 11,8%) по сравнению с традиционной стимуляцией яичников.
🔴 Протокол с антагонистами ГнРГ рекомендуется для пациентов с прогнозируемым гипер ответом. Однако, если используются протоколы с агонистами ГнРГ, вероятно, рекомендуется снизить дозу гонадотропина для снижения риска СГЯ.
Рекомендация экстраполирована на основе стратифицированного группового анализа РКИ, в котором большинство пациентов лечились в длинном протоколе агонистов ГнРГ. Имеющиеся данные показывают, что снижение дозы гонадотропина может повысить безопасность протокола лечения агонистами ГнРГ. Однако при интерпретации имеющихся данных следует тщательно учитывать сочетание протоколов с агонистами и антагонистами ГнРГ, возможность корректировки дозы для каждого протокола во 2-м цикле и очень высокую частоту отмены переноса у пациентов с гиперответом. Кроме того, тот факт, что в исследовании не была принята политика «заморозки всех эмбрионов», стратегия, которая может отражать текущую клиническую практику, ставит под сомнение потенциальные негативные эффекты обычной дозированной стимуляции с точки зрения совокупного уровня беременности и показателей СГЯ.
6️⃣ МОДИФИЦИРОВАННЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Модифицированный естественный цикл (MNC) для ЭКО определяется как процедура, при которой один или несколько ооцитов забирают из яичников во время спонтанного менструального цикла.
Фармакологические соединения вводят с единственной целью блокировать спонтанный выброс ЛГ и/или индуцировать окончательное созревание ооцитов ).
🔴 Нет никаких доказательств, оправдывающих использование натурального цикла или модифицированного натурального цикла для стимуляции яичников у пациентов с гиперответом.
В следующей статье разберём протоколы стимуляции яичников с нормальным ответом на стимуляцию.