БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (торакалгия) может быть связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или иметь психогенное происхождение.
Висцерогенная торакалгия
Висцерогенная торакалгия может быть проявлением заболеваний:
— сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркта миокарда, пролапса митрального клапана, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии);
— легких (плеврита, пневмонии, злокачественного новообразования);
— желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеального рефлюкса, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака поджелудочной железы, холецистита);
— диафрагмального абсцесса.
Диагностика этих состояний возможна при тщательном клиническом и параклиническом обследовании, ее рассмотрение не входит в задачи справочника. Ниже рассмотрены лишь те причины болей в грудной клетке, которые часто встречаются в практике невролога.
Навигация по полной статье:
Невертеброгенная грудная раликулопатия
Невертеброгенная грудная раликулопатия — редкий синдром, причиной которого чаще бывают опоясывающий герпес, сахарный диабет или васкулиты. Он проявляется опоясывающей болью и нарушением чувствительности в соответствующем дерматоме. При поражении нескольких смежных корешков могут выявляться слабость, гипотония и атрофия межреберных мышц или мышц живота.
Невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия
Невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия — одна из наиболее частых причин боли в передних отделах грудной клетки. Она может быть связана с миофасциальным синдромом и/или вовлечением костно-хрящевых структур (костохондрит). Ранее это состояние нередко ошибочно трактовалось как «межреберная невралгия».
В большинстве подобных случаев боль возникает подостро, часто после неловкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, на фоне упорного кашля. Она усиливается при глубоком вдохе и движениях. Пальпация определенных структур грудной клетки (болезненных или триггерных зон) воспроизводит боль, которую обычно испытывает больной, а блокада этих зон с помощью местного анестетика и кортикостероида облегчает боль. Этот вариант боли может возникать на фоне ИБС и потому не исключает ее. У большинства больных можно выявить психопатологические факторы (чаще тревогу с гипервентиляционным синдромом или депрессию), которые, несомненно, играют важную роль в субъективном восприятии и хронизации боли. В рамках данной формы выделяют несколько клинических синдромов, отличающихся источником и локализацией боли.
Синдром Титце
Синдром Титце характеризуется плотным болезненным отеком (гипертрофией) хряща в области второго и/или третьего реберно-грудинного сочленения. Боль обычно хорошо локализована, но может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, а также в надплечье и шею. Спонтанная ремиссия обычно возникает через несколько недель или месяцев.
При значительно более часто встречающемся реберно-грудинном синдроме боль также воспроизводится при пальпации реберно-грудинных сочленений (особенно часто на уровне 2-5 ребер), но в отличие от синдрома Титце отсутствует локальный отек, болезненность часто выявляется при пальпации нескольких сочленений, а также прилегающих межреберных мыши. Межреберная блокада с введением местного анестетика по задней подмышечной линии приносит облегчение боли.
При грудинном синдроме постоянная боль локализуется за грудиной, а зона болезненности — в области синхондроза или мышце, покрывающей тело грудины.
Ксифоидалгия характеризуется выраженной болезненностью при пальпации мечевидного отростка грудины; боль может усиливаться при сгибании или разгибании, вращении туловищем, обильном приеме пищи, приводящем к увеличению давления за мечевидным отростком. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. В отличие от эпигастральных болей, связанных с патологией желудка, при ксифоидалгии пальпаторная болезненность более выражена в положении полусидя, а не в положении лежа, когда мышцы живота расслаблены. В отличие от других форм скелетно-мышечной торакалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. Спонтанная ремиссия развивается в течение нескольких недель или месяцев.
Передний реберный синдром характеризуется интенсивной пронизывающей
болью и гипермобильностью переднего края реберного хряща 10 ребра, иногда 8 или 9. Боль обусловлена рецидивирующим подвывихом реберного хряща, обычно вызванным травмой (например, резким скручиванием туловища). В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части 8-10 ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона представляет собой анатомически уязвимую часть грудной клетки и предрасположена к травматизации. Боль, как правило, носит острый характер, нередко локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки. Иногда данное состояние принимают за проявление острой патологии органов брюшной полости. Больной может принимать вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. Боль воспроизводится при осторожном смещении ребра кпереди, при этом часто слышен щелчок (синдром «щелкающего ребра»). Рентгенография грудной клетки не выявляет специфических изменений.
Нередко причиной боли в передней части грудной клетки является миофасциальный синдром в большой и малой грудных мышцах, лестничных мышцах, нижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудинной мышце.
При обследовании пациента с болями в переднем отделе грудной клетки важно осмотреть надключичную ямку и подмышечные области (в поисках лимфоаденопатии), молочные железы, последовательно пропальпировать акромиально-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы, реберно-ключичные суставы, грудинный синхондроз, грудинную мышцу, мечевидный отросток. Цель параклинических методов (рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, ЭГДС) — исключить другие заболевания, в частности перелом ребер или грудины, опухоли, миеломную болезнь, патологию сердца и желудка. При двусторонних болях и болезненности в области реберно-ключичных сочленений у молодого больного следует подумать и о возможности анкилозирующего спондилоартрита.
Лечение. Для уменьшения боли применяют лечебные блокалы с местным анестетиком и кортикостероидом, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику, мануальную терапию, рефлексотерапию, НПВС, антидепрессанты. Почти всегда можно ожидать спонтанной ремиссии.
Психогенная торакалгия
Психогенная торакалгия. Психогенные «кардиалгии» описываются как сжимающие, ноющие или колющие боли в прекардиальной области, часто в области соска, которые, в отличие от стенокардии, менее динамичны, возникают скорее на фоне усталости после физической или эмоциональной нагрузки, нежели на фоне самой нагрузки. В отличие от костно-мышечных болей их не удается связать с поражением определенной структуры. Интенсивность болей чаще умеренная.
Нередко психогенные кардиалгии сопутствуют гипервентиляционному синдрому и могут сопровождаться одышкой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, тревогой или депрессией, а также изменениями зубца Т или сегмента SТ на ЭКГ. Кардиалгии нередко развиваются при вегетативных кризах (панических атаках). Как и миофасциальная боль, психогенная кардиалгия может сочетаться с истинной стенокардией, Поэтому в диагностике следует учитывать возраст, пол, наличие сосудистых факторов риска, данные дополнительных методов исследования.
Имеются противопоказания, необходимо обратиться к специалисту.
