Мы уже рассмотрели с вами дегенеративно-дистрофические изменения, приводящие к боли в пояснице. Давайте перейдем и к другим источникам болевого синдрома в этой области. Итак…
Острая люмбалгия
Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением — в отсутствие патологических изменений в позвоночнике, но чаще она возникает на фоне текущего дегенеративного процесса в позвоночнике. Боль, локализующаяся только в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника (будучи первым проявлением формирующейся протрузии диска), так и с поражением мягких тканей (спазмом или растяжением мышц, растяжением связок и т.д.). Часто острая люмбалгия возникает вследствие внезапного вклинения фрагмента ядра диска в трещину фиброзного кольца с перерастяжением наружных слоев кольца (задняя внутридисковая блокада) или смещения всего диска с растяжением задней продольной связки.
Обычно наблюдается выраженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордоза и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливается. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже — недель. Но нередко она со временем трансформируется в хроническую люмбалгию или люмбоишиалгию.
Хроническая люмбалгия
Хроническая люмбалгия может возникать после регресса острой боли или независимо от нее. Ее причиной часто служат нестабильность ПДС, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилолиз или спондилолистез.
Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Ее развитию способствуют усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Движения в поясничном отделе обычно не ограничены, но болезненны (особенно разгибание). Иногда боль иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. При приеме Ласега возникают двусторонние умеренные боли в пояснице. Часто выявляются болезненные точки в мышцах поясницы, ягодиц, задней поверхности бедра. Диагноз может быть подтвержден с помощью функциональной рентгенографии позвоночника.
Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах
Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах может развиваться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него — в связи с длительным пребыванием в нефизиологической позе, хронической микротравматизацией, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, длительной иммобилизацией. В основе миофасциального синдрома лежит формирование в мышцах триггерных точек, раздражение которых вызывает не только локальную, но и отраженную боль (в удаленной от этой точки зоне).
Триггерной точке соответствует зона локального мышечного уплотнения, пальпация которой не только воспроизводит боль, которую испытывает больной, но и вызывает локальное мышечное сокращение. Инактивация активных миофасциальных зон путем инъекции в них местного анестетика с последующим пассивным растяжением пораженных мышц и устранение провоцирующих факторов, в частности коррекция двигательного стереотипа и предупреждение чрезмерных статических и динамических нагрузок, приводят к купированию болевого синдрома.
Артроз фасеточных суставов (спондилоартроз)
Артроз фасеточных суставов (спондилоартроз) — частая причина хронической люмбалгии, особенно у пожилых. Спондилоартроз может возникать:
1) в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника);
2) при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей;
3) вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.
Артроз фасеточных суставов может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей.
Он проявляется двусторонней или односторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, часто локализуется паравертебрально, а не по средней линии.
Боль максимально выражена в пояснице, но нередко иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение, ягодицу, бедро, возможно и более дистальное распространение вплоть до стопы. Как правило, боль интермиттирующая, она усиливается при длительном стоянии и разгибании, особенно при одновременной ротации (хотя это не абсолютный признак!) но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при наклоне вперед, сидении и ходьбе, а также в положении лежа на спине. По утрам больные иногда испытывают преходящую скованность.
Рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, но нередко подобные изменения не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Поэтому наиболее достоверный признак — уменьшение боли при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов или иннервирующих их медиальных волокон дорсальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком.
Спондилолиз
Спондилолиз — щель в задней части дужки позвонка (чаще всего L5), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Обычно это результат врожденной слабости дужки, но раскалывается она обычно лишь к 6 годам.
Данный дефект встречается у 5-7% людей и очень редко проявляется клинически, чаще у молодых спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов). При ренттенографии поясничного отдела позвоночника спондилолиз легче выявить на косых снимках.
Спондилолистез
Спондилолистез — смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку — выявляется у 2-3% людей. В молодом возрасте спондилолистез чаще обусловлен спондилолизом, наблюдается на уровне L5-S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В пожилом возрасте спондилолистез чаше возникает вследствие дегенерации фасеточных суставов (как правило, на уровне L4-L5) и обычно приводит к стенозу позвоночного канала.
Спондилолистез может иметь врожденный характер, возникать в связи с травмой или заболеваниями костной ткани.
Кокцигодиния
Кокцигодиния — боль в копчике, часто появляется вследствие травмы (падения на ягодицы) или после родов и связана с блокадой крестцово-копчикового
сочленения. Боль в этом случае воспроизводится при давлении на это сочленение или верхушку копчика и регрессирует после мобилизации копчика с помощью мануальной терапии. Но нередко копчиковая боль имеет отраженный характер и связана с грыжей нижних поясничных дисков или, что особенно важно помнить, с опухолью позвоночника или аноректальной инфекцией.
Люмбоишиалгия
Люмбоишиалгия может иметь как вертеброгенный, так и невертеброгенный характер. Обычно различают:
1) рефлекторную (отраженную, или псведорадикулярную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение синувертебрального нерва, иннервирующего структуры ПДС, региональный мышечный спазм, формирование на периферии зон «нейроостеофиброза»;
2) боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией), иногда совместно со спинномозговым ганглием (табл. 11-5).
Грыжа межпозвонкового диска
Грыжа межпозвонкового диска — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого возраста (30-50 лет). Дискогенные болевые синдромы обычно вызываются задними грыжами, прободающими заднюю половину фиброзного кольца и заднюю продольную связку. Передние (переднебоковые) грыжи, располагающиеся за пределами передней полуокружности тел позвонков, отслаивающие или прободающие переднюю продольную связку, редко бывают причинами болевого синдрома.
Извините, вся статья по теме "Боль в пояснице" на странице не поместилась. Тема "Грыжа межпозвонкового диска" раскрыта на другой странице, но после чтения можно будет вернуться обратно):
Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста)
Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, обычно вследствие массивной срединной (центральной) грыжи нижнепоясничного диска. Синдром проявляется быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала.
Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.
Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз — следствие спондилолистеза или дегенеративного поражения межпозвоночных дисков, сопровождающегося протрузией дисков, образованием остеофитов, гипертрофией связок, артрозом фасеточных суставов.
Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 12 мм либо площадь канала менее 100 кв.мм. Стеноз позвоночного канала на нижнепоясничном уровне вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов.
Основное клиническое проявление стеноза — нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. В патогенезе важное значение придают ишемии корешков, которая усиливается при нагрузке. Обычно признаки перемежающейся хромоты возникают на фоне многолетних болей в спине, как правило, после 50-60 лет. Особенно часто стеноз возникает на уровне L4-L5, поэтому изменения чувствительности чаше выявляются в области ягодиц, по задней поверхности бедер, на голенях. Изредка встречаются преходящие затруднения при мочеиспускании.
При осмотре обычно можно выявить сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности поясничного отдела, снижение или выпадение сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Хотя больные жалуются на слабость в ногах, признаков пареза обычно нет. Нередко при осмотре не удается обнаружить и нарушений чувствительности. Симптомы натяжения чаще отсутствуют или выражены минимально.
В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль при позвовочном стенозе всегда локализуется в обеих ногах, может иррадиировать в дистальные отделы стопы, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии; проходит только в положении сгибания (либо когда больной садится или ложится), но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов. Перемежающаяся хромота может быть также связана с ишемией спинного мозга при артериовенозной мальформации спинного мозга или атеросклерозе аорты (миелогенная перемежающаяся хромота).
Некорешковая люмбоишиалгия
Некорешковая люмбоишиалгия встречается чаше, чем корешковая и, помимо грыжи диска, бывает обусловлена другими дегенеративными изменениями в позвоночнике, миофасциальным синдромом (чаще при вовлечении малой ягодичной мышцы), поражением тазобедренного сустава.
Если боль имеет дискогенный характер, она максимально выражена в пояснице, но обычно распространяется также в ягодицу и бедро. Она бывает постоянной или перемежающейся и обычно усиливается при сгибании и сидении, тогда как при разгибании она может как усиливаться, так и ослабляться. При упражнениях на разгибание можно отметить феномен «централизации»: боль ослабляется в ноге, но усиливается в поясничной области. Многие больные отмечают, что медленно ходить им комфортнее, нежели стоять, а стоять комфортнее, чем сидеть.
Кроме того, боль нередко усиливается при натуживании, кашле и чихании, надавливании на яремные вены. В покое боль обычно ослабевает, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Наиболее точная диагностика дискогенного характера боли возможна при дискографии, проводимой под флуороскопическим контролем — стимуляция пораженного диска должна индуцировать боль с характерной для данного пациента иррадиацией.
Нередкой причиной некорешковой люмбоишиалгии бывает болезненная дисфункция ПДС либо артроз фасеточных суставов на уровне тораколюмбального перехода. В этом случае боль может распространяться в поясницу, ягодицу, область большого вертела, а при осмотре выявляются локальная болезненность и ограничение подвижности на указанном уровне. Люмбоишиалгию может вызывать миофасциальный синдром в малой ягодичной и грушевидной мышцах.
Синдром крестцово-подвздошного сочленения («сакроилеит»)
Синдром крестцово-подвздошного сочленения («сакроилеит») проявляется болью в области сочленения, иррадиирующей в пах, большой вертел, ягодицу, переднюю поверхность бедра. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя или стоя. Его развитию способствуют укорочение ноги, травмы, скрученный таз, беременность.
Нередко сустав служит проекцией отраженных болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S1). Наиболее значимый диагностический тест, позволяющий связать боль в спине с патологией сочленения, — исчезновение боли после блокады сочленения, проводимой под флуороскопическим контролем. Истинный сакроилеит, сопровождающийся рентгенологическими изменениями, является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита.
Отличительными особенностями артроза тазобедренного сустава являются усиление боли и ограничение объема при движениях в суставе, усиление боли при нагрузке на сустав, что вызывает своеобразную переваливающуюся походку. Сходный болевой синдром возможен при периартропатии сустава (тендините средней ягодичной мышцы) и сдавлении боковых кожных веточек корешков Т12 и в месте, где они пересекают крыло подвздошной кости. В первом случае характерна выраженная болезненность в области большого вертела при минимальном ограничении пассивных движений в суставе, во втором — резкая болезненность в области крыла подвздошной кости (в месте, где его пересекает чрезвертельная линия).
Источник: