Известный психоаналитический диагностический подход, основанный на понятии «уровень развития личностной организации», достаточно подробно освещенный в работах Fromm-Reichmann F. (1950), Мак-Вильямс Н., (1998), включает три уровня личностных нарушений: невротический, пограничный и психотический. Уровни невротический и психотический, хотя специально и не выделяются в отечественной литературе, достаточно хорошо известны в психиатрии и медицинской психологии и соотнесение патологии пациента с ними не вызывает затруднений у клиницистов. Пограничный уровень нарушений имеет различное толкование в отечественной и зарубежной.
В большинстве отечественных изданий к пограничным состояниям относятся психопатии и психогении - неврозы, реактивные психозы (Личко А.Е., 1993). Рамки этой категории в зарубежной практике охватывают патологию с одной стороны примыкающую к неврозам и психопатиям, с другой стороны простирающуюся до границ шизофрении (Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С., 1992). Для пограничных пациентов характерно прибегание к психотическим защитным механизмам (Куттер П., 1997) в стрессовых ситуациях, которые остаются преходящими и не приводят к прогрессирующей регрессии и дезинтеграции личности. Пограничные пациенты это люди, испытывающие мучительный конфликт: когда они чувствуют близость другой личности, они паникуют из-за страха поглощения и зависимости, в противоположной ситуации они ощущают травмирующую брошенность. Жизнь с таким базовым конфликтом невыносима для них самих, их семей и близких, амбивалентные чувства одновременно заставляют их просить помощи и тут же отвергать ее. Необходимо отметить, что в аналитической практике термин «пограничный» относится к уровню личностной организации, а не к типу психопатологии. Можно быть, например, пограничной обсессивно–фобической или истерической личностью. Установление уровня личностной организации (невротический– пограничный – психотический) должно предшествовать установлению специфики типа нарушения (истерия и проч.).
Упрощенно можно сформулировать следующий перечень проблематики, имеющейся у лиц с различным уровнем личностной организации. Люди подверженные психозам психологически фиксированы на ранней симбиотической фазе развития отношений с объектом (в психоаналитическом смысле), пограничная личностная организация связана с проблемами сепарации – индивидуации с объектом, эдиповы переживания лежат в основе невротической проблематики. Таким образом, в группу доэдипальных пациентов попадают лица с психотическим и пограничным уровнем личностной организации. Рассмотрим особенности таких пациентов с точки зрения терапии.
Пограничные пациенты. Наиболее яркой особенностью отношения пограничного пациента к терапевту является перенос. Обычно он включает очень сильные, не поддающиеся интерпретации чувства и фантазии, в которых терапевт воспринимается либо как полностью плохой, либо как полностью хороший объект. Контрпереносные реакции терапевта при этом напоминают реакции измотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принять помощь и злится на мать, когда эту помощь не получает. Интервенции терапевта воспринимаются таким пациентом как атаки на Эго, поскольку терапевт обращается к наблюдающему Эго пациента, которое не сформировано.
В качестве репертуара защитных механизмов выступают следующие: расщепление на «плохой – хороший» в образе Я и объектов, отрицание, девальвация, примитивная идеализация, всемогущество, проекция, проективная и интроективная идентификации.
В отличие от психотически организованных пациентов, пограничные личности практически не утрачивают способность к тестированию реальности.
Психотические пациенты. Переносные реакции пациентов этого уровня личностной организации вызваны сильнейшим ужасом при любой попытке другого человека сблизиться с ними и отсутствием укорененности в реальности. Контрпереносные чувства терапевта часто включают положительные эмоции. При этом природа этих эмоций радикально отличается от положительных эмоций вызванных невротическим пациентом – в данном случае они вызваны ощущением терапевтом собственного могущества, желанием по родительски опекать пациента и сильного сочувствия. Эти ощущения совместно со склонностью таких пациентов к примитивному слиянию сдругим и идеализации могут заставить терапевта ощущать свою силу и благосклонность к пациенту.
Оборотная сторона этих контрпереносных реакций связана с ощущением огромной психологической ответственности за пациента, которое сродни материнской ответственности за младенца, требующего чтобы мать полностью принадлежала ему. Еще одна негативная особенность контрпереноса в работе с такими пациентами связана с тем, что доступ их к глубоко волнующей психической реальности часто слишком велик для обычного человека.
Особенностью мышления таких пациентов в фазе декомпенсации является его конкретность, вызванная отсутствием различий для них между означающим и означаемым, что часто проявляется в неспособности интерпретировать пословицы и поговорки. В отличие от пограничных и невротических пациентов способность к тестированию реальности у психотических пациентов нарушена. В качестве защитных механизмов выступают следующие: уход в фантазию, отрицание, тотальный контроль, примитивные идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация Эго.
Со времен З. Фрейда считалось, что более глубокие, чем неврозы, психические расстройства не поддаются психоаналитическому лечению. Здесь нужно вспомнить, что З. Фрейд, говоря об излечении, имел ввиду его полный и необратимый характер, и не признавал за таковое простое облегчение страданий. Убежденность Фрейда в неизлечимости такой наиболее глубокой патологии (в ряду неврозы – пограничные расстройства – психозы) как шизофрения разделял и его учитель Й. Блейлер, хотя он и не пользовался психоаналитическим методом лечения, однако последний отмечал, что состояние таких пациентов может быть значительно улучшено.
Известные литературные источники указывают на то, что не существует какой-либо одной этиологии шизофрении. Нет врожденных шизофреников, однако наследственность наряду с конституциональными и случайными факторами играет определенную роль. В тоже время имеются многочисленные данные спонтанного исчезновения шизофренических симптомов, подтверждающие мнение о функциональном характере этого заболевания. Глубокий пессимизм в отношении лечения тяжелых психических расстройств, имевший место в начале XX века, постепенно стал сменяться менее категоричной позицией, так Карл Меннингер в 1945 г. писал: «…насколько верно, что множество случаев шизофрении неизлечимы, настолько же верно, что многие вполне излечимы». В 1960 г. Сильвано Аристи уже отмечал, что шизофренический пациент, при применении к нему особого рода психотерапии вполне может осознать психологические механизмы, запускающие психотические реакции и отказаться от них. Таким образом, можно видеть, что «кривая оптимизма» в лечении доэдиповых пациентов с годами идет вверх.
Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. З. Фрейд писал по этому поводу: «Тенденция переносить эмоции, рожденные в острых ситуациях инфантильной жизни пациента, на аналитика служит матрицей для нового выражения старых конфликтов в отношениях с психоаналитиком, последующего их исследования и разрешения. Сопротивление выражается в основном в отклонении от процесса свободных ассоциаций». Основной техникой, которую использовал Фрейд для разрешения сопротивлений была техника интерпретации. Воспроизведение в отношениях с аналитиком своих детско-родительских воспоминаний Фрейд назвал «неврозом переноса» (или «трансферным неврозом»). С другой стороны, он считал, что люди с более тяжелыми нарушениями к развитию такого отношения не способны, поскольку страдают так называемым «нарциссическим неврозом». Сопротивление лечению у таких пациентов непреодолимо. Таким образом, метод З. Фрейда был эффективен в применении к пациентам, которые способны развивать перенос к аналитику как к отдельному от них объекту – «объектный перенос или трансфер».
Терапевты, работающие с доэдиповыми пациентами, отмечают, что в их болезнь вовлекаются самые архаические чувства и ранние состояния Эго, возникшие в первые месяцы жизни еще до отделения младенцем себя от объекта (матери) в психологическом смысле. Часто дальнейшее развитие таких людей таково, что более поздние чувства вообще не развиваются и способность даже к частичному трансферу не возникает. Таким образом, доэдипов пациент относится к терапевту как к части себя и, следовательно, имеет место своеобразный эмоциональный контакт, который называется «нарциссическим переносом». Если аналитик в работе с таким пациентом начинает вести себя как объект нечем не отличающийся от самого пациента (т.н. «Эго-синтонный объект»), то нарциссический трансфер разворачивается, не порождая нарциссического сопротивления, которое неизбежно возникает, если терапевт ведет себя как отдельный от пациента объект. Такие исходные отношения являются хорошей предпосылкой к дальнейшему развитию объектных отношений к терапевту или «объектному переносу».
Поскольку ведущая роль в уровне личностной организации отводится действию различных адаптационных психических механизмов, то естественно рассмотреть их работу более подробно. В аналитической практике принято называть такие адаптивные механизмы защитными, однако, возникая в младенческом возрасте, они продолжают действовать всю жизнь у каждого из нас и лишь в тех случаях, когда их действие направлено на защиту Эго они могут рассматриваться как защитные. Защитная форма поведения, которая по сути дела и формирует невроз, обычно решает две задачи: либо позволяет овладеть или избежать столкновения с каким-либо мощным аффектом, например, скорби, либо позволяет сохранить приемлемую самооценку.
Весь репертуар защитных механизмов можно разделить на две группы: первичные или примитивные и зрелые или вторичные.
Примитивные адаптивные механизмы имеют следующие особенности: они работают с границей между Эго и внешним миром; действуют на всем пространстве восприятия, влияя на когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики человека; они не могут быть адекватно вербализованы; плохо связаны с принципом реальности и слабо дифференцируют объекты вне собственного Эго. Примитивные механизмы лежат в основе формирования более зрелых, вторичных механизмов адаптации. Так механизм отрицания лежит в основе вытеснения.
В отличие от примитивных, зрелые адаптивные механизмы работают с внутренними границами между Эго, СуперЭго и Ид или между наблюдающим и переживающим Эго; они преобразуют что-либо одно – мысли, чувства, поведение или их комбинации и могут быть вербализованы.
Обычно к примитивным защитным (адаптивным) механизмам относят следующие: примитивную изоляцию, отрицание, всемогущий контроль, примитивные идеализацию и деидеализацию, проективную и интроективную идентификацию, расщепление. Все эти механизмы начинают свою работу в довербальный период жизни человека, до установления принципа реальности в психике и постоянного представления об объекте (в психоаналитическом смысле). Само по себе наличие примитивных защитных механизмов ни как не связано с психопатологией, возникновение которой относят к доэдипову периоду развития либидо, с ней обычно связывают отсутствие зрелых, вторичных защит.
Описание примитивных защитных механизмов сталкивается с трудностями, которые вызваны их довербальным происхождением, нелогичностью, всеобъемлющим характером и магичностью.
Примитивная изоляция. Младенец, спасаясь от перевозбуждения, от чрезмерной перегрузки обычно засыпает. Этот способ адаптации сохраняется и у взрослого, избегающего травмирующих межличностных переживаний, видоизменяясь в уход в фантазийный внутренний мир, изменение сознания алкоголем или наркотиками. Если такой способ реагирования на неприятные переживания становится преобладающим или вообще единственным, то со временем у подростка развивается шизоидная акцентуация характера, а у взрослого – характерологическая шизоидность. Такие люди обычно чрезвычайно чувствительны в отношении других людей, однако очень плохо могут выражать собственные чувства. Особенностью примитивной изоляции является та, что она, позволяя убегать от реальности, ее не искажает.
Отрицание. Это обычный способ реакции на катастрофы, например, утрату близкого человека. Здесь можно вспомнить трагедию 11 сентября 2001 г. когда транслируемые в прямом эфире потрясающие по своей трагичности события, в первый момент многими людьми воспринимались как нереальные, постановочные. Отрицание несет в себе магическую компоненту: «Если я этого не вижу, то этого и не происходит», а кроме этого содержит и элемент дологической убежденности в отсутствии неприемлемого происходящего. В норме, у многих вполне здоровых людей имеются случаи, когда этот механизм является преобладающим, обычно в ситуациях смертельной опасности или катастрофы. Отрицание лежит в основе ряда более зрелых защит – рационализации и образования реакции.
В патологии такой механизм проявляет себя, например, в отрицании собственной болезни, однако наиболее ярко он проявляет себя в маниях, когда человек начинает отрицать собственную потребность в еде, сне или деньгах. В случае преобладания этого механизма в психической организации личности, маниакальность становится характерологической.
Всемогущий контроль. Этот механизм, как и все предыдущие, включается в младенческом возрасте. Мокрый ребенок, хочет чтобы его переодели и появляется мама, которая это делает. Младенец воспринимает произошедшее как то, что он по собственному желанию согрел себя сам, поскольку у него еще отсутствует понимание причин и следствий и осознание того, что контроль за ситуацией находится вне его. Однако, ощущение того, что ты можешь влиять на события внешнего мира необходимо для развития в дальнейшем у взрослого чувства самоуважения и компетентности. Первичная фантазия о собственном всемогуществе со временем трансформируется в фантазию о всемогуществе объекта, которая становится основой развития уважения к другим людям, признания их равными или в чем-то превосходящими себя.
Если деятельность этого механизма становится преобладающей, то формируется личность, стержнем которой является переживание собственного всемогущества обычно с игнорированием этических и моральных норм или практических соображений. Часто такие люди становятся преступниками или вождями. Такая форма психической организации является психопатической.
Примитивная идеализация и деидеализация (обесценивание). Переживание ребенком собственного бессилия, болезни, неудач всегда травматично. Первый такой опыт обычно самый травматичный и обычно наиболее сильно вытесняется и забывается. Ребенок находит способ уберечь себя от этих неприятных переживаний, помещая ответственность за собственное благополучие во внешние объекты, которые могут обеспечить защиту и успокоение в трудных ситуациях. Со временем роль такого объекта переходит от родителей к более могущественной силе – провидению, а в социуме – к вождям и правителям.
Склонность к идеализации как и деидеализации является необходимой в жизни человека, так деидеализация позволяет подростку отделиться от родителей. Имеется прямая зависимость между склонностью человека к зависимости и идеализации, которую необходимо учитывать в психотерапевтической практике. Однако, если жизнь человека сконцентрирована на постоянном поиске совершенства, часто путем слияния с более совершенным объектом, его система ценностей ранжирована степенью совершенства того или иного объекта, то можно говорить о нарциссической личности. Самооценка таких людей не может быть устойчивой, поскольку она базируется на том, что положительно себя можно воспринимать только если находишься в процессе постоянного совершенствования.
В психоаналитической практике, как и в жизни, за первоначальной идеализацией терапевта, ожиданием проявления его всемогущего дара следует переход к деидеализации. Часто этот переход настолько травматичен, что пациент прерывает лечение и покидает «несовершенного» терапевта, не смотря на не достижение намеченных целей, поэтому нарциссические пациенты обычно плохо удерживаются в психоаналитическом лечении.
Проекция, интроекция, идентификация. Проекция и интроекция представляют собой проявления действия одного и того же механизма. В обоих случаях наблюдается плохое разграничение, в психологическом смысле, собственной личности и окружающего мира. Так младенец первоначально не может отделить боли в собственном животе от «плохого» окружающего мира, боль для него происходит везде, и в нем и вне его. Здесь имеет место действие механизма проекции процесса происходящего внутри, во вне. В тоже время, боль от маминого шлепка также может восприниматься как внутренний процесс. Здесь имеет место действие механизма интроекции. Совместное действие проекции и интроекции объединяет их в проективную (или интроективную, здесь эти термины можно рассматривать как синонимы) идентификацию.
Таким образом, процесс, в результате которого происходящее внутри ошибочно воспринимается как происходящее во вне, называется проекцией. Проекция лежит в основе способности человека к эмпатии, интуиции, переживания мистического единения с другим (особенно если такая проекция сопровождается мощной эмоциональной отдачей другого). С другой стороны, проекция, переносит наши собственные, негативные и потому отрицаемые черты на других людей. Если такой способ адаптации становится преобладающим, то к подростковому возрасту развивается параноидная акцентуация, а у взрослого можно говорить о параноидном характере.
В противоположность проекции, интроекция представляет собой процесс, когда происходящее во вне ошибочно воспринимается как происходящее внутри. Этот примитивный механизм лежит в основе более зрелого механизма идентификации с другим человеком. Однако слишком глубокая интроекция может привести к тому, что значимый другой становится частью собственного Эго и любое расставание с ним рассматривается как сверхтравматическое событие, приводящее к длительной депрессии. Люди, использующие интроекцию как способ не расставаться с объектом, могут расцениваться как характерологически депрессивные.
Объединяясь в один защитный механизм, проекция и интроекция формируют т.н. проективную идентификацию – защитный процесс, который как преобладающий имеет место у лиц с пограничным уровнем личностной организации и заключается в том, что не только субъект воспринимает другого искаженным (проекция), но и другой начинает переживать себя в соответствии с этой искажающей фантазией (интроекция). Проективную идентификацию следует отличать от переноса, поскольку она по своему происхождению довербальна и, следовательно, ее действие более всеобъемлюще и мощно, а в аналитической ситуации после интерпретации обычного типа отказа от нее не происходит. Проекция, осуществляемая на аналитика, в таких случаях Эгосинтонна, пациент переживает свою фантазию на счет терапевта (обычно как о крайне негативной фигуре) как реальную позицию терапевта, его убежденность в истинности своей фантазии настолько сильно, что он обычно начинает атаковать воображаемую позицию терапевта, что, однако, не освобождает его от чувства, что терапевт его осуждает. Контрпереносные чувства терапевта в таком случае соответствуют ожиданиям пациента – он чувствует себя равнодушным даже жестоким по отношению к пациенту, бессильным помочь, осуждающим пациента. Считается, что проективная идентификация представляет собой более ранний защитный механизм, который затем распадается на два – проекцию и интроекцию.
Проективная идентификация свойственна скорее пограничным пациентам. Она призвана вызывать у терапевта нужные чувства и тем самым «укореняет» такого пациента в окружающем мире, поскольку подтверждает его собственные ожидания. Для психотических пациентов такой проблемы не стоит, поскольку они отказались от принципа реальности и подтверждение собственных фантазий реакциями других людей не требуется.
Расщепление. В данном случае рассматривается т.н. «вертикальное» расщепление в отличие от «горизонтального» схизиса. Основу работы этого механизма составляет неспособность младенца воспринимать значимые для него объекты внешнего мира, как обладающие «плохими» и «хорошими» чертами одновременно. До тех пор, пока не сформируется постоянное представление об объекте, не может возникнуть и амбивалентное отношение к нему, предполагающее наличие противоположных чувств к постоянному объекту. В обыденной жизни имеет место очень активная работа этого механизма, для нас стало привычным делить людей на плохих и хороших. Расщепление очень эффективное средство для снижения тревоги и повышения самооценки. Однако его работа всегда приводит к искажению реальности.
Автор: Голенкова Анна Валерьевна
Психолог, Клинический психолог-психоаналитик
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru