Автор Е. П. Харченко — доктор мед. наук, ведущий сотрудник Института эволюционной физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова РАН, г. Санкт-Петербург
Речь является одной из наиболее сложных функций мозга, слагаясь из лингвистических, когнитивных и сенсорномоторных процессов. Важность нормального развития языковой способности определяется не только тем, что она служит средством коммуникации, но также и тем, что является основой для мышления и памяти. Проявление у ребенка дисплавности речи, именуемой заиканием, служит сигналом отсутствия координации между намерением высказаться и моторной артикуляцией, когда он осваивает умение одновременно говорить и думать. Примечательно, что у большинства детей в раннем возрасте наблюдается дисплавность речи, но по мере роста и развития, со становлением синтаксиса языка в разные сроки происходит избавление от нее.
В пользу именно такого объяснения говорит ряд наблюдений по раннему заиканию и трудностям развития языка (Bloodstein O., 2006). В частности, раннее заикание отмечается преимущественно на первом слове синтаксической структуры. На заикание мало влияют факторы, определяющие связь между словами. Раннее заикание редко происходит при однословном высказывании. Наиболее ранний возраст возникновения заикания — 18 месяцев (начало грамматического развития языка), и чаще всего заикание начинается в 2—5 лет, что совпадает с периодом обретения синтаксиса. Большинство случаев спонтанного выздоровления происходит в период, когда дети полностью овладевают синтаксисом. На начинающееся заикание большое влияние оказывает длина и грамматическая сложность высказывания. Маленькие заикающиеся дети, по-видимому, в некоторой степени недостаточны в языковом умении, и мальчики страдают чаще девочек. Поэтому предполагается, что этиология начинающегося заикания в основе своей является синтаксической.
Различают следующие речевые симптомы заикания:
1) вставки типа междометий либо пауз,
2) повторения слов,
3) повторения фраз,
4) повторения части слов,
5) растяжки слов,
6) разрывы в словах,
7) неполные фразы,
8) поправки (Johnson et al., 19).
Для детей дошкольного возраста больше свойственны повторения, для подростков— признаки 4—6, проявление которых у ребенка некоторыми специалистами рассматривается как усугубление заикания. Каждый заикающийся ребенок имеет свою мозаику рассогласованности функционирования артикуляционного, дыхательного и голосового аппаратов и нейропсихологические особенности, которые и будут определять конкретные проявления и онтогенетическое течение заикания.
Прогрессирование заикания не является постепенным, в чем и состоит его коварство. Невинно начинающиеся проявления заикания могут внезапно, в любое время, смениться более тяжелыми симптомами у тех лиц, которые склонны к пожизненному его проявлению. До 70—80% детей с начинающимся заиканием спонтанно избавляются от него безотносительно к применяемой терапии и его формам. К сожалению, сегодня мы не располагаем возможностями прогнозировать исход начинающегося заикания и предсказывать мягкие, средние или тяжелые формы заикания. Примерно у 10% из заикающихся дисплавность речи сильно выражена и упорно сохраняется.
Если повторы и запинки в речевых звуках ребенка отмечаются даже на протяжении короткого промежутка времени, то проявление этих, обычно начальных, признаков заикания часто вызывает у родителей внутренний страх за риск формирования дезорганизованной коммуникации. Страх обусловлен не самим появлением легкой дисплавности речи, которая поначалу протекает незаметно для самого ребенка, не сопряжена с проявлением усилий и не мешает коммуникации. Страх возникает потому, что родители наслышаны о запущенных формах заикания, о прогрессирующей природе заикания. Они боятся, что их ребенок окажется в числе тех, кто среди населения составляют 1% неизлечимого заикания.
Уровни проявления заикания
С возрастом заикание является ощущаемым дефектом, особенно у подростков, с множественными проявлениями компенсаторного поведения. В нем выделяют три уровня (V. K. Guntupalli et al., 2006).
Уровень 1 — скрытые формы поведения заикающегося. Под ними подразумевают те внутренние проявления у заикающегося, которые недоступны для восприятия слушателя и практически недоступны для регистрации методами нейровизуализации. Они развертываются на уровне центральной нервной системы и включают избегание труднопроизносимых для них слов, замещения их на другие и иносказание (парафраз). Заикающийся избегает людей, мест общения, занятий, членов семьи, замыкается в свой стиль жизни — уединение. Он боится говорить, отвечать по телефону, спрашивать даже в необходимых для него ситуациях. Он постоянно наперед умственно планирует, когда ему при разговоре пропустить трудные слова, и подыскивает синонимы, произношение которых для него менее затруднительно. Поведение избегания, замещения и иносказание — это проявления ожидания заикания, и заикающиеся используют это поведение как компенсаторную технику или стратегию для элиминации либо снижения проявлений явного заикания.
Для сокрытия своих трудностей в коммуникации заикающиеся становятся весьма ловкими в использовании скрытых стратегий маскировки перцептуально (внешне) явного поведения заикающегося. Подчас речь заикающегося может звучать сравнительно плавной, особенно в случае слабой степени заикания. Однако на протяжении периода экспрессии плавности заикающийся вовлечен в трудную игру скрытой умственной гимнастики, в ходе которой слова старательно тасуются и синтаксис реорганизуется в стремлении поддержать видимость плавности. Со стороны состояние заикающегося выглядит совершенно иным, даже спокойным и с почти нормальной плавностью речи вопреки его внутреннему напряжению. Однако синтаксическая гимнастика и поведение избегания являются по своей природе утомительными и истощающими.
Характерно, что заикающиеся, не смущающиеся своих коммуникативных трудностей, чаще проявляют свои речевые запинки (22%), чем те, которые тщательно скрывают свое заикание (5%). Поэтому важно учитывать при коррекции не только частоту запинок, но и внутренние проявления избегания, которые способны оценить только сами заикающиеся
Уровень 2 — субперцептуальные формы заикания: акустические, кинематические и нервномышечные. Это внутренние функциональные сдвиги и ощущения в слуховой и нервно-мышечной системах, которые можно уловить с помощью специальных методов регистрации в момент заикания. Эти изменения не заметны для слушателя, но явственно ощущаются заикающимся как чувство физиологического блока в одной либо во всех речевых подсистемах — дыхательной, ларингеальной (дискоординация ларингеальных мышц) и артикуляторной.
Уровень 3 — явные проявления заикания: речевые повторы и запинки, характерная поза, движения лица, напряженные движения губами, языком, челюстями, прекращение жестикулирования руками. Они заметны для слушателя и представляют эндогенное высвобождение центрального непроизвольного нервного блока. Именно они привлекают самое большое внимание клиницистов и логопедов, поскольку их легче учитывать и на их регистрации построено большинство оценочных критериев успешности лечения и коррекции заикания. Сейчас стало ясно, что судить об изменении заикания лишь по его явным проявлениям недостаточно. Они —часть синдрома заикания, который по своему существу является непрерывным феноменом, а не серией отдельных симптомов.
А как же мозг?
Может показаться, что анализ повреждений мозга, связанных с возникновением заикания, мог бы помочь выявить локализацию его аномальностей, сопряженных с заиканием. Увы, повреждения мозга, ведущие к заиканию, широко распространены и нередко не перекрываются. Парадоксально, но описана обратная ситуация: инсульт в зрительном бугре «излечивал» пациента от заикания. В норме левое (доминантное по речи) полушарие у большинства правшей наиболее активно в лингвистических задачах. Ранние электроэнцефалографические исследования уже свидетельствовали об аномальной латерализации полушарной доминанты у детей с заиканием (Ефимов, Цицерошин, 1988), и первые исследования позитронно-эмиссионной томографией мозга взрослых подтвердили нарушение полушарной асимметрии при заикании, проявлявшееся в активации правого полушария. Далее было дополнено, что левое полушарие активируется еще более при заикании, в то время как активность правого полушария коррелировала с плавной речью. Из этого был сделан вывод, что первичная дисфункция локализуется в левом полушарии, а гиперактивация правого полушария, по-видимому, не является причиной заикания и служит, вероятно, компенсаторным процессом. Сходная картина наблюдалась при афазии после инсульта, когда интактное правое полушарие, по крайней мере частично, компенсировало потерю функции в левом полушарии, и недавно этот результат был подтвержден магнитно-резонансной томографией. Самые последние данные свидетельствуют о гиперактивности одних и гипоактивности других областей коры мозга заикающихся, причем изменения затрагивают также мозжечок и средний мозг.
Для описания локализации областей коры мозга используются пронумерованные (см. рисунок) ее поля Бродмана (ПБ), названные в честь немецкого исследователя К. Бродмана, впервые описавшего их как специфические по своей архитектуре области коры мозга. Наиболее часто используемые в неврологии позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография для функционального анализа мозга имеют высокое пространственное разрешение, но ограничены по временному параметру. Этого недостатка лишена магнитная энцефалография. Исследование ею мозга заикающихся показало, что, хотя большинство отдельных слов они читают плавно, у них имеются четкие отличия от незаикающихся. В то время как у нормальных субъектов фронтальная область мозга, ответственная за языковое планирование (ПБ 6), активировалась раньше центральной области (кора вокруг Роландовой борозды), исполняющей речевую программу, у заикающихся этот паттерн активности отсутствовал и даже был реверсирован. Это явилось первым исследованием, прямо подтвердившим ранее высказанную гипотезу о нарушении временной последовательности включения выполнения речевой программы.
Итак, в ряде исследований по визуализации активности мозга заикающихся выявлены два основных факта: у них происходит гиперактивация правого полушария и нарушена последовательность активации левой фронтальной и левой центральной коры. Последний факт подтвердил наблюдения разных исследователей, что заикающиеся имеют легкие отклонения в выполнении задач, связанных со сложной координацией, которая ассоциирована с моторной и премоторной корой. Под натиском накапливающихся данных о наличии структурных и функциональных отклонений в мозгу заикающихся прежние представления о природе заикания как приобретенного невроза обученного либо закрепленного поведения отошли уже в историю.
Исследования анатомических особенностей мозга подтвердили наличие у заикающихся структурных аномалий в зонах Брока и Вернике, нарушение процесса образования извилин, нарушение связности между отдельными областями мозга, что было выявлено с помощью диффузионной тензорной томографии. С помощью последнего метода можно выявлять распределение белого вещества, представляющего собой следующие из одной области в другую волокон нейронов. Оказалось, что у заикающихся снижена плотность белого вещества в области покрышки у Роландовой борозды (область вокруг ПБ 43). Эта область примыкает к области моторной коры, где представлены язык, глотка и гортань, а также к нижнему дугообразному пучку, связывающему области языка в височной и лобной долях. Весьма вероятно, что этот дефект приводит к нарушению распределенной передачи сигналов, проходящих через левую Роландову покрышку, и быстрой сенсорномоторной интеграции, необходимой для плавной речи, вызывая аномальность временной последовательности активирования моторной и премоторной областей коры. У заикающихся понижена также плотность белого вещества в гипоактивной премоторной коре (ПБ 6). Нервные волокна к ней идут от височной и теменной областей, что также объясняет нарушение выполнения артикуляторной программы у заикающихся.
Упомянутые выше особенности мозга заикающихся касались главным образом взрослых. Лишь в самое последнее время были получены данные по анатомическим особенностям мозга заикающихся детей. С помощью компьютерной морфометрии снимков мозга и диффузно-тензорной томографии измеряли соответственно объем серого и плотность волокон белого вещества в трех группах: у детей с персистирующим (непрекращающимся) заиканием, у детей, избавившихся от заикания, и у их нормальных сверстников (Chang S. E. et al., 2007). Как в группе заикающихся, так и в группе избавившихся от заикания выявлено снижение объема серого вещества от нормы в речевых областях: в левой нижней фронтальной извилине и билатерально в височных областях. Снижение фракционной анизотропии было обнаружено в трактах белого вещества, лежащих под моторными областями для лица и гортани в группе с персистирующим заиканием. В противоположность данным по взрослым, у заикающихся и выздоровевших детей не было обнаружено никакого увеличения в речевых областях правого полушария и никаких различий в левой-правой асимметрии.
Выявлено, что у детей риск заикания ассоциирован с недостаточностью объема серого вещества в левом полушарии, в то время как пониженная плотность белого вещества в нем ассоциировалась с персистирующим заиканием. Анатомическое увеличение структур правого полушария взрослых заикающихся, возможно, является результатом длительности существования заикания. Эти данные указывают на роль нейропластичности в развитии персистирующих форм заикания у взрослых.
Зеркальные нейроны
Удивительная особенность заикающихся состоит в немедленном переходе к плавной речи посредством различных маневров, например хоровой речи, пения или чтения в такт метроному. Во всех этих маневрах используется внешний сигнал (музыка при пении, другой читатель при хоровом чтении, звук метронома), который попадает в систему продукции речи мозга через слуховую кору, а из нее — по обходным путям, минуя те нарушенные связи, которые описаны выше. Воспринимаемый мозгом внешний сигнал выступает в качестве «дирижера» разобщенной речевой системы, ресинхронизируя активность различных ее центров.
В последнее время магическая способность хоровой речи преодолевать центральный блок заикания стали объяснять через участие «зеркальных нейронов», имеющихся в лобной, теменной и височной долях. Полагают, что система зеркальных нейронов вовлечена в процессы имитации, которая является фундаментальной человеческой способностью, основанной на внутренней связи между когнитивной и моторной системами. Имитация рассматривается как медиатор между исполнением и наблюдением, а зеркальные нейроны — как первичные нейрональные субстраты, ответственные за то, чтобы моторные жесты, такие как речь, были немедленно распознаны и реплицированы. Зеркальные нейроны активируются сходным образом при распознании и исполнении действия, обеспечивая нейрофизиологическую связь для давно гипотезированного равноправия речевой перцепции и продукции. Эта врожденная нейронная сцепленность представляется фундаментальной и для имитирующей, и для специализированной речевой способности человека, которая выполняется плавно. Когда два человека (при хоровой речи) говорят в унисон, то один просто имитирует другого. Таким образом, для заикающегося второй говорящий является внешней рамкой речевой информации, которая может быть плавно имитирована им через вовлечение зеркальных нейронов.
Зона Брока
Поля Бродмана 44 и 45 в человеческом мозгу, известные как зона Брока, давно ассоциируют с языковой функцией, особенно в левом полушарии. Однако точная роль зоны Брока в речевой функции еще не установлена. У обезьян имеется гомолог зоны Брока — область F5, что предполагает происхождение зоны Брока не для лингвистического назначения.
Характерной особенностью области F5 и зоны Брока является присутствие в них зеркальных нейронов, которые, по-видимому, обеспечивают презентацию в коре мозга причины (события) и эффекта (действия) в окружающей среде, особенно в социальном окружении. Предполагается, что у приматов они изначально были связаны с предсказательной моторной и концептуальной функциями. До возникновения языка зеркальные нейроны уже были ассоциированы с перцепцией, связанной с действием, которое требовало видение как агента (рука или рот), так и объекта, им манипулируемого. Эти нейроны важны для планирования и выполнения действия. Показано, что они полифункциональны и способны реагировать на звуки, продуцируемые объектами (другими особями). Слуховые связи зоны Брока делают систему зеркальных нейронов еще более мощной, так как они позволяют мультимерное представление сенсорных данных, а также обратную связь как в зрительной, так и в слуховой модальностях. Очевидно, что область F5 и зона Брока важны для выживания особи, поскольку в них конвергируется зрительная, слуховая и моторная информация. К тому же зона Брока играет важную роль в процессах памяти: как в пространственной и объектной памяти, так и в сохранении самих задач (действия) и исполнительских программ.
Ясно, что она связана с языковой функцией, хотя ее древние связи у приматов доказывают, что она имела другие функции задолго до того, как возник человеческий язык. Она имеет генетические ассоциации, которые вовлечены в плавные комбинации моторных движений, и эти генетические ассоциации даже более древние, чем сам эквивалент зоны Брока — область F5. Зона Брока занимает критическое положение между организованным сенсорным наблюдением и предсказывающим знанием об окружении, и это стало особо важным у приматов для жестов (передние конечности и рот, вокализация) и у человека для речи.
Следует особо отметить ее ответственность за представления движений руки. К примеру, афазики не способны распознавать пантомимные движения руки. По мнению Ризолати и Арбиба (Rizzolatti и Arbib, 1988), зона Брока играла главную роль в коммуникации между индивидуумами посредством лицевых и ручных жестов. Бессмысленные звуки, по-видимому, постепенно обретали специфический смысл посредством того, что система зеркальных нейронов за счет точной координации рта и рук формировала жестовую основу для эволюции языка и предшественника речи. Жесты и речь являются сильно взаимосвязанными и у современного человека. К примеру, у заикающихся жесты рук «застывают» одновременно с началом заикания, а начало их возобновления и плавной речи совпадают.
Не только речь
Поскольку области мозга, ответственные за механизмы речи у человека, возникли в эволюции до появления самого человека, то очевидно, что они изначально предназначались не для языковых функций и полифункциональны, а их аномальность может влиять на функционирование связанных с ними как соседних, так и отдаленных областей коры и подкорки. Это касается и зоны Вернике (ПБ 41) в височной области, и зоны Брока (44 и 45) во фронтальной области, и зоны Гешвинда (нижне-задняя часть ПБ 40) в нижней теменной области, и базальных ганглиев. Поэтому заикание было бы корректнее рассматривать как одно из внешних проявлений системной дезорганизации мозга, и весьма вероятно, что у ребенка со стойким заиканием могут сосуществовать и другие трудности, выявление которых требует специального обследования. Выше уже отмечалось, что у лиц с заиканием отмечается моторная дискоординация. Чтение либо повторение слов у них сопряжено с трудностями, что, по-видимому, связано со сниженной способностью вспоминать и/или воспроизводить фонологические последовательности. При упорном заикании выявляется атипичность структуры слуховой коры и нарушение слухового процессинга. Отклонения в других функциях могут не выступать столь же явно, как заикание, благодаря компенсаторным пластическим изменениям в мозге.
Заключение
У большинства детей дисплавность речи выступает как ступень становления синхронизации намерения говорить с планированием содержания высказывания и кодирования его артикуляции, исчезая с созреванием мозга ребенка и механизмов языковой способности. Само избавление от дисплавности речи не является одномоментным событием. Она исчезает у большинства детей к наступлению пубертатного периода. Механизмы пластичности мозга способствуют под влиянием обучения и имитации такой самоорганизации в нем системы, ответственной за языковую способность, которая постепенно избавляет нас от проявлений речевых несовершенств. Основа же стойкого сохранения и прогрессирования заикания заложена не в обширных, но многочисленных аномалиях развития мозга, затрагивающих языковые области коры и соединяющие их тракты в различных его долях. Эта множественность и распределенность аномалий мозга затрудняет процесс самокорректирования в нем языковой системы языка.
Для мозга функция языка эволюционно самая молодая и сложная, а поэтому и наиболее уязвимая, что проявляется в нарушении различных ее звеньев. От других нарушений языковой системы заикание отличается тем, что оно снимается под влиянием различных приемов за время их действия. Проблема состоит в том, как закрепить измененное состояние нервной системы с подавленными механизмами заикания после прекращения действия приема. Сейчас исследователи могут видеть мозг в работе, и есть надежда, что будут найдены ключи к разгадке механизмов заикания и их стойкого блокирования.
Купить в нашем издательстве: https://detstvo-press.ru/catalog/po-programmam/3-razvitie-rechi-doshkolnika/УТ000002351/