К верхне-поясничному или нижне-грудному поражениям при spina bifida относятся поражения, затрагивающие сегменты спинного мозга T11-T12 и L1-L2. Для этого уровня характерны тяжелые формы вялого паралича на обеих нижних конечностях, при этом может сохраняться функция подвздошно-поясничной мышцы, но практически полностью отсутствует функция разгибателей коленного сустава – квадрицепса и, соответственно, функция и чувствительность нижележащих отделов, отсутствует функция ягодичных мышц. Такая ситуация ведет к развитию вывиха бедра, так как существует функция на приведение и сгибание за счет подвздошно-поясничной мышцы, а функция антогонистов полностью отсутствует.
ЦЕЛЬЮ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ при данном положении вещей является сохранение возможности пассивной вертикализации ребенка, его рационального позиционирования для предотвращения ассиметричной позиции нижних конечностей. Это в свою очередь помогает предотвратить усугубление деформации поясничного отдела позвоночника, дает возможность комфортной позы сидя и позволяет использовать сложные ортопедические изделия для вертикализации и позиционирования сидя.
Особенность оперативного лечения у детей с сохранением функции подвздошно-поясничной мышцы - необходимость сохранения прикрепления этой мышцы при выполнении деротационно-варизирующей остеотомии и реконструкции вертлужной впадины. Это сохранит активное сгибание в тазобедренном суставе, если оно существует, что необходимо при осуществлении ходьбы с использованием ортопедических средств во время сеансов ЛФК. То есть активное сгибание в Т/Б суставе и собственная инициация шага должны быть сохранены.
Что касается ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, хирург выполняет деротационно-варизирующую остеотомию, ацетабулопластику или тройную остеотомию таза или остеотомию таза по Солтеру для реконструкции тазобедренного сустава. Обязательное требование к используемым имплантам, это должны быть титановые изделия, блокируемые пластины для возможности ранней вертикализации с нагрузкой на оперированную конечность. Если позволяют операционные навыки хирурга и хирургическое обеспечение, то одновременно выполняется коррекция порочного положения в коленном суставе и деформации стопы. Подчеркнем важность применения иммобилизации со свободным тазом в послеоперационном периоде, что крайне важно с точки зрения контроля гигиенических аспектов и профилактики пролежней. Операции по трансферу подвздошно-поясничной мышцы на большой вертел по Sharrard, к сожалению, не подтвердили своей перспективности в целях профилактики и лечения вывиха бедра у детей со spina bifida в раннем возрасте.
ИТАК, показания к операции – сохранение симметричной позы нижних конечностей, предотвращение усугубления развития деформации позвоночника, возможность рационального правильного позиционирования ребенка и возможность использования сложных ортезных изделий для ходьбы во время занятий ЛФК и перемещения.
Если НЕТ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ при высоком уровне поражения, то даже при наличие двустороннего вывиха бедра, но при возможности спокойного позиционирования конечности в удобной позе сидя либо при пассивной вертикализации в ортопедических конструкциях, оперативное лечении НЕ ПОКАЗАНО.