Старая песня о главном
Снова наблюдаю завал с вопросами о боли в «тазобедренном суставе». Видимо, на эту тему нужно писать хотя бы раз в месяц, причём - одно и то же. Удивительным образом люди не удосуживаются пролистать канал, выбрать интересующие темы, найти ответы на свои вопросы - задать свой «уникальный» вопрос намного проще. Ну, ОК, и у меня бывают кусочки свободного времени, освежу информацию.
Итак, существует очень серьёзное заблуждение по поводу боли в тазобедренном суставе. Для тех, кто проспал/забыл анатомию, напоминаю: тазобедренные суставы находятся в проекции паха.
Соответственно, если БОЛИТ при ходьбе, при движениях именно там, то это - тазобедренный сустав с большой степенью вероятности. Заметьте - не в покое, не лёжа, не ночью - при эксплуатации. Речь сейчас идет об артрозе и некрозе, не об артрите. Артрит - это воспалительное заболевание, а воспаление идет круглые сутки, и в покое тоже.
Так вот боль при движениях в паховой области, ограничение движений в тазобедренном суставе - почти наверняка артроз (либо некроз).
При этом чаще люди с артрозом тазобедренного сустава жалуются на боль в совсем других местах, обычно это ягодица, нижняя часть поясницы - слева или справа от крестца, наружная часть бедра на уровне таза, или даже само бедро по передней или внутренней поверхности. А в паху может не болеть вообще!
Парадокс? Артроз есть, а боли нет? Точно, парадокс. Много раз писал о том, что хрящ не болит, в нем и нервов-то нет. А при артрозе поражается как раз хрящ. Тогда что же болит? Чисто логически - болит то, что иннервировано. Выключаем нервы любым способом - боль исчезает. То есть разрушенный сустав есть, а боли нет. На этом основан метод денервации, кстати, нейрохирурги активно его применяют.
А что же у нас иннервировано? Да почти всё, но в основном - мягкие ткани. Суставы плотно окружены мягкими тканями, даже внутри суставов есть мягкие ткани. Основные источники боли - капсула и связки, укрепляющие любой сустав.
Как видно на рисунке, головка бедра очень круглая, это настоящий шар. Шар вращается в абсолютно конгруэнтной вертлужной впадине. Для усиления конгруэнтности внутри впадины есть аналог мениска - хрящевая губа. Так вот когда этот шар вращается, мягкие ткани, окружающие головку, натягиваются строго определенным, запрограммированным образом. Не больше, и не меньше, и при этом они не болят. Теперь представьте, что человек пытается сесть на шпагат. Что будет? Будет больно. Сустав ли это болит? Нет, сустав здоров - это я сейчас о хряще. Болит капсула, которую растягивают. Болят связки, укрепляющие капсулу. Задача связок - препятствовать избыточным и неправильным движениям. Болят сухожилия, сухожильно-мышечные переходы и мышцы. Им «не нравится», они не были рассчитаны на дополнительную амплитуду - эта амплитуда находится за пределами нормы.
Теперь представим, что у человека начался артроз (по любой причине, здесь не об этом). Хрящ размягчается, смещается, формируются остеофиты, меняется форма головки бедренной кости, и вращение становится не идеальным, а непредсказуемым. Кроме того, отделившиеся фрагменты хряща попадают между головкой и впадиной, и могут даже блокировать некоторые движения.
А что же делают мягкие ткани, когда начинаются движения по непривычной траектории? Там ведь речь идет о миллиметрах, но этого достаточно, чтобы появилась боль. Сначала это может быть просто дискомфорт, но дальше - больше. Ткани натягиваются, им не нравится. В тканях - нервы, им вообще не нравится, они передают импульсы во все стороны, и тут подключаются мышцы. Если у связок, капсул и сухожилий нет возможности растянуться быстро/сильно, то у мышц такая возможность есть. Вот только растягиваться нет причин, поскольку боль вызывает как раз сжатие, спазм. Задача спазма - ограничить движение, в данном случае - патологическое. Нет движения - нет боли. Если человек среагировал, и прекратил движение - мышцы понемногу расслабились, боль отступила. И так - до следующего раза.
Если у человека высокий болевой порог, или он вынужден двигаться через боль (работа, спорт и т.д.), мышцы сначала спазмируются, затем наступает контрактура, и головка бедра еще сильнее вдавливается во впадину, усугубляя артрозные изменения.
На картинке ниже показано ущемление бедренного нерва паховой связкой. Угадайте, где будет боль? Правильно, в паху. А что у нас в паху? Правильно, тазобедренный сустав. Так вот при здоровом суставе клиника компрессии бедренного нерва будет напоминать клинику артроза.
Как видно на этой картинке, и на следующей, тазобедренный сустав очень плотно окружен мышцами. Часть мышц прикрепляется к бедренной кости, соответственно, они участвуют в движениях в тазобедренном суставе. Нас больше всего интересуют две мышцы - грушевидная, и подвздошно-поясничная. Первая проходит кзади от тазобедренного сустава, вторая - кпереди. В зависимости от того, какая мышца больше заинтересована у конкретного человека, такая будет и симптоматика.
Как видно (вид сзади) грушевидная мышца лежат прямо над седалищным нервом. Когда наступает спазм, мышца начинает давить на седалищный нерв. В результате мы получаем клинику синдрома грушевидной мышцы, и зачастую - ишиалгию (боль в седалищном нерве), либо ишиаз (воспаление седалищного нерва). Лечится это состояние долго, и лечение малоэффективно - любое улучшение вызывает увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе, что, в свою очередь, вызывает спазм грушевидной мышцы. Замкнутый круг.
Как видно из этого рисунка, мышца начинается от уровня поясничных позвонков. Соответственно, её спазм вызывает сближение позвонков между собой, формирование протрузий и грыж межпозвонковых дисков. С соответствующей неврологической симптоматикой, начиная с боли. Именно поэтому частенько люди с артрозом безуспешно лечат поясницу у невролога.
Вот так выглядит на компьютерной томограмме деформированный поясничный отдел позвоночника.
Кстати, даже нарушения осанки достаточно, чтобы произошел спазм-боль-сдавление сустава.
Еще одна болевая зона - это область крестцово-подвздошного сочленения. Как видно из рисунка выше, нервы, выходящие из спинного мозга, проходят через отверстия в крестце, под крестцово-подзвдошным суставом (КПС), а дальше - под грушевидной мышцей. Соответственно, сдавление седалищного нерва грушевидной мышцей проекционно будет почти совпадать с КПС, а рентгенологи непременно опишут артроз крестцово-подвздошного сустава 1-2 ст. со всеми вытекающими.
Вот еще одно больное место. Сбоку бедра в верхней трети. Это то, на чем обычно больно лежать. А именно - место, где широкая фасция бедра прилежит к большому вертелу бедренной кости. Принцип тот же: мышца-натягиватель широкой фасции бедра напряжена, прижимает фасцию к вертелу, при движениях происходит трение под давлением, в результате воспаляется слизистая сумка (бурса) большого вертела. А люди традиционно считают, что вот это как раз тазобедренный сустав и есть.
В заключение покажу, сколько нервов проходит мимо тазобедренного сустава. Окружили со всех сторон! Понятно, что в реальности эти нервы не в воздухе висят, а окружены мышцами, фасциями, сухожилиями и т.д. Некоторые идут в фиброзных каналах, костных отверстиях, перекидываются через различные выступы и т.д.
Вот такая комплексная история, когда одно симулирует другое, разные заболевания могут существовать одновременно, а иной раз провоцировать друг друга. Соответственно, отсюда вытекает и резюме: пытаться выращивать хрящ бесполезно. Это: а) невозможно, б) никак не связано с болями различной локализации, и никак не улучшит ситуацию.
P.S. Чуть не забыл. Если заинтересован какой-либо нерв, это не значит, сто болеть будет ровно в точке «заинтересованности», боль может иррадиировать по ходу нерва.
P.P.S. И еще: в проекции паха помимо перечисленного есть масса других анатомических структур (у женщин особенно), которые могут болеть.