Девушке всего 20, а "шестёрки" не факт, что можно спасти. Резорцин-формалиновым методом лечили каналы, зубы хрупкие, как хрусталь. Просто зловещая комбинация проблем свалилась на голову. Это, вообще, решаемо? Вот и посмотрим. Мы взялись.
А не шестой ли зуб у вас первым начал разваливаться? У меня именно он, нижний 6-й уже в 16 лет лишился нерва. Остальные кариозными монстрами были поедены, но остались живы. Успели спасти.
И сколько знаю людей, многие начинают путь к беззубости именно с потери первых моляров.
Никакой магии. Прорезываются 6-ки первыми из постоянных зубов у детей в возрасте 6-7 лет и, зачастую, первыми же подвергаются лечению.
И вот это первое взаимодействие с бормашинкой стоматолога играет решающую роль в дальнейшей зубной жизни человека. Повезёт на доктора, как повезло мне в своё время - замечательно. Нет - потеря первого моляра, зуба, на котором "держится прикус", повлияет на зубочелюстную систему в той или иной степени.
Статья написана моим коллегой и соавтором, стоматологом-терапевтом, виртуозом перелечивания каналов загубленных кем-то ранее зубов - Обмайкиным Романом Юрьевичем. Я адаптирую текст таким образом, что бы сделать его чуть более художественным, понятным для читателей, далёких от медицинской терминологии.
Сейчас он расскажет о клиническом случае лечения молодой девушки. А я от себя отмечу - впервые она пришла в клинику ещё летом. Мы с доктором тогда отметили сложность ситуации... Лично я вообще не была уверена, что такие зубы можно спасти.
Даю слово Роману Юрьевичу. Приятного прочтения!
Пациенты с высоким уровнем устойчивости к кариесу и достаточно хорошими зубами встречаются мною на приёме не так уж редко. Картину портят "шестёрки".
На них либо без слёз не взглянешь, либо след их простыл - одна, несколько отсутствуют. Кому как "повезёт".
Для читающих блог постоянно будет понятно, что потеря даже одного зуба приводит к снижению жевательной эффективности, изменению прикуса из-за смещения зубов в сторону отсутствующего, повышению нагрузки на остальные зубы. Чревато это усилением стираемости зубов и, при самом неблагоприятном исходе, проблемами с ВНЧС (височно-нижнечелюстным суставом).
Главная задача стоматолога-терапевта - сохранить зубы пациента. Жаль, что не всегда это возможно.
Решение об удалении или спасении зуба основывается на 3-х основных прогнозах:
- Ортопедический - возможно ли восстановление зуба с хорошей долгосрочной перспективой выживаемости;
- Эндодонтический - есть ли патология периодонта (ткани вокруг верхушки корня) и, при её наличии, существует ли вариант излечения оной;
- Пародонтологический - состояние опорного аппарата зуба.
Все 3 благоприятны - замечательно. Надо братья. Условно благоприятны? Попробовать побороться стоит.
Если на начальном уровне диагностики никак нельзя понять перспективу спасения, то проводится РЕВИЗИЯ. После неё решение принимается точно.
Лечение периодонтита, извлечение обломков инструментов из каналов зуба
Зуб 1.6 - первый верхний моляр справа.
Пациентка - девушка молодая, около 20 лет. Уровень гигиены, устойчивость к кариесу - без претензий, всё хорошо.
Проблемы обнаружены в 3-х "шестёрках", которые лечились в детском возрасте. Доктор 100% один и тот же, виден почерк.
- Пародонтологический прогноз - отлично. Пародонтита нет.
Два остальных прогноза под знаком "?".
На фото можно увидеть большую, объёмную и плоскую пломбу. Она занимает более 70% коронковой части зуба, прилегание неудовлетворительное. Кариозный процесс под пломбой убегает куда-то в глубины поддесневой области. Тёмные красноватые края говорят о том, что зуб был пролечен РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВЫМ методом. Не лучшая новость - рассчитываем на повышенную хрупкость тканей.
Как определить ортопедический прогноз?
Убрать все старые пломбы, кариес и посмотреть - осталось ли что адекватное от зуба. Если остатки сомнительны, то пациента направляю к ортопеду. Специалисту профильному виднее. Если же вижу, что эффективно изолировать зуб для восстановления стенок и дальнейшего лечения получится, самостоятельно признаю ортопедический прогноз благоприятным.
После удаления всех старых материалов и кариозных тканей, ОЧЕНЬ важно восстановить его целостность.
Так как от стенок зуба мало что осталось, то постановка изоляции (бирюзовый платок и железные кольца, матрицы) - процесс долгий. После череды неудачных попыток цель достигнута!
Можно приступать к преэндодонтическому восстановлению утраченных стенок.
Осталось определиться с эндодонтическим прогнозом.
По внешнему виду зуба понятно, что тут не обошлось без РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНА. На срезе КЛКТ видим очаг деструкции костной ткани на верхушке медиально-щёчного корня, что говорит о картине хронического ПЕРИОДОНТИТА.
Причина - микробы в каналах.
Так же видны многочисленные затемнения в каналах - это участки, свободные от светлого пломбировочного материала. Значит, они не были обработаны, отмыты, и запломбированы должным образом.
Если ещё лучше присмотреться, то можно разглядеть очертания обломков инструментов, которые заблокировали проходы в первом медиально-щёчном и дистально-щёчном каналах. Именно это не позволило доктору качественно обработать каналы. Закономерный итог - периодонтит.
Верхние 6-е зубы, в большинстве случаев, имеют 4 канала - в медиально-щёчном корне их 2: первый и второй.
Второй медиально-щёчный канал (МВ2) имеет ОЧЕНЬ МАЛЫЙ размер и затруднённый доступ, поэтому нередко остаётся необработанным. Зачастую, первый и второй щёчный каналы сливаются в один, в данном случае каждый канал имеет самостоятельный вход в области верхушки зуба.
В каком случае эндодонтическая ревизия может считаться успешной?
Распломбировка прошлых материалов, зачастую, не так проста, как хотелось бы. Необходимо обнаружить все каналы и добиться их проходимости. Если получилось это сделать, то нужно обработать и отмыть каналы, растворив микробные биоплёнки - эта задача уже легка.
Риск неуспеха достаточно высок, так же как и риск осложнений. При неблагоприятном эндодонтическом прогнозе или при безуспешной ревизии будет рекомендовано УДАЛЕНИЕ зуба.
К концу второго часа работы мы достигли поставленной задачи - каналы распломбированы, фрагменты инструментов извлечены и вымыты (2 успли поймать, 2 улетели в слюноотсос), обнаружен второй щёчный канал, всё тщательно отмыто гипохлоритом и обработано до необходимого диаметра.
Изначально с пациенткой обговаривалось то, что неблагоприятный исход очень даже возможен.
Поэтому, когда всё получилось, радовались вместе - пациент, доктор и даже ассистент!
Вот и те самые фрагменты, что удалось поймать.
Инструменты ломаются, так как каналы бывают очень узкими, кривыми, есть процент заводского брака. Все доктора, занимающиеся лечением каналов, через это проходили. Инструменты стерильные и опасности не представляют сами по себе. Но они БЛОКИРУЮТ просвет каналов, не позволяют обработать и растворить органику и микробные биоплёнки, расположенные ниже.
Байпасс - способ извлечения обломков инструментов из корневых каналов
Способов извлечения обломков существует множество, самый распространённый называется байпасс - обхождение фрагмента для получения проходимости канала. После обхождения фрагмент просто вымывается при ирригации.
Чем ниже расположен фрагмент, тем сложнее ситуация, ведь даже микроскоп не гарантирует успех. Сам он не умеет проходить каналы и извлекать обломки, он даёт лишь более качественный обзор, который может повысить процент вероятности успеха.
После того, как проходимость всех каналов получена, обязательно делаем прицельный снимок с контролем рабочих длин. На данном снимке видно, что первый и второй медиально-щёчные каналы имеют самостоятельный ход.
Изначальный размер мв2 канала очень невелик, часто прикрыт нависающим краем дентина, который делает его обнаружение довольно трудным. Сам по себе канал ещё и извилистый, эти изгибы трудны для прохождения в них инструментов при обработке. После того, как канал мв2 обработан хорошо, он по виду приближается к каналу мв1.
После завершения обработки и ирригации каналов был заложен гидроксид кальция, жевательная поверхность закрыта временной пломбой - световой! Герметичной.
Через 2 недели завершение лечения, включающее повторную обработку и постоянную пломбировку зуба.
Поскольку изначально зуб был разрушен сильно, то для восстановления стенок мы вынуждены использовать сложные и агрессивные изоляционные системы, что ведёт к полностью обратимой травме десны - восстановится за пару дней.
- Данный зуб по всем 3-м пунктам получил зелёный свет и удаление ему теперь не грозит.
Итоговое слово Романа Юрьевича Обмайкина
Развитие детской и профилактической стоматологи, а так же наличие в сети большого количества информации по этим темам, формирует положительную динамику в "стоматологическом вопросе" последних поколений: дети и подростки редко боятся стоматологов, с ранних лет знакомятся с профессиональной гигиеной, а ортодонтическое лечение - не повод для насмешек товарищей, а вещь обыденная.
К сожалению, проблема зубов, требующий сложных перелечиваний или удаления - насущна и велика. Лучшее лечение - это профилактика. Всегда твердим об этом, как и любые другие врачи.
Ситуации бывают разные и мы это понимаем. Готовы приложить все свои силы и накопленные знания для того, что бы найти максимально эффективное и рациональное решение по спасению зубов пациентов.
А теперь обращаюсь к вам я, Наталия Александровна.
Тема терапевтического лечения, судя по статистике блога, находит отклик у людей. В комментариях под статьями Роман Юрьевич лично отвечает людям на вопросы, делает это деликатно, очень подробно и оперативно.
Мы очень ждём обратную связь - напишите, пожалуйста, о чём бы ещё хотелось узнать? Какую статью вы бы хотели видеть на канале?
Так же вот что вам скажу по секрету... Роман Юрьевич всегда смотрит на сердечки - сколько положительных реакций набирают его статьи. Он не может отследить остальные параметры без моего участия, поэтому лайки - это то, что его воодушевляет и мотивирует. Если не сложно, поставьте, пожалуйста, сердечко - давайте порадуем нашего замечательного доктора❤️
Он всегда старается, да это и видно.
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна и Обмайкин Роман Юрьевич, Пародент, СПб.