Исследовали 551 женщины
Варианты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) можно разделить на несколько основных категорий: стимуляция яичников, внутриматочная инсеминация (ВМИ) и ЭКО.
Многочисленные предыдущие исследования изучали показатели успешности ВМИ и ее различные методы.
В публикации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, посвященной анализу результатов ВРТ (было изучено 214 636 циклов ВМи), сообщается о частоте родов в 8,9% при ВМИ с использованием спермы партнера и 13,8% при ВМС с использованием донорской спермы (Kupka et al., 2014).
Публикация из Великобритании, которая
включила в исследование 30 669 циклов ВМИ сообщили о коэффициенте живорождаемости в 11,49% за цикл (Bahadur et al., 2020).
Хорошо известно, что при многих типах бесплодия ВМИ обеспечивает значительно более высокий уровень живорождаемости по сравнению с выжидательной тактикой для пар с плохим прогнозом самопроизвольного зачатия (Farquhar et al., 2018; Wang et al., 2019).
При сравнении показателей живорождаемости при стимуляции яичников и ВМИ с ЭКО многочисленные исследования продемонстрировали, что три цикла ВМИ могут быть столь же эффективны, как и один цикл ЭКО с переносом одного эмбриона при определенных типах бесплодия (Бахадур и др., 2020; Бенсдорп и др., 2015; Кастерс и др., 2011; Нанди и др., 2022;).
Однако считается, что другие виды бесплодия плохо поддаются лечению с помощью ВМИ, включая трубное бесплодие, прогрессирующий эндометриоз и тяжелое мужское бесплодие, которое часто лечат с помощью ЭКО.
Кроме того, женщинам , которые не прошли от трех до шести циклов ВМИ, предлагается ЭКО в качестве следующего метода лечения.
Если цикл ЭКО приводит к невозможности зачатия, обычно предлагается повторный цикл ЭКО.
Очень редко пациенты проходят циклы ВМИ после неудачного ЭКО.
Можно полагать, что после неудачного ЭКО шансы на успех при ВМИ могут быть близки к ничтожным. Однако, насколько известно авторам , этот вопрос никогда не изучался.
Интересное изменение произошло в провинции Квебек, Канада, когда были изменены провинциальные законы о страховании, которые охватывали процедуры ЭКО.
Вплоть до конца 2015 года, с некоторым продлением на 2016 год, правительство финансировало три цикла ЭКО и все последующие пересадки замороженных эмбрионов. Однако в 2016 году это перешло к финансированию ВМИ сроком до восьми циклов, после того как были исчерпаны все замороженные эмбрионы из ранее профинансированных циклов . На тот момент правительство больше не финансировало новые циклы ЭКО. Таким образом, многие пары, которые проходили лечение с помощью ЭКО по законным показаниям, больше не могли позволить себе продолжать это лечение и вместо этого обратились за ВМИ, главным образом по финансовым причинам. Это создало идеальную ситуацию для оценки роли ВМИ в исходах беременности у пар с бесплодием и показаниями к ЭКО, которым не удалось забеременеть по крайней мере после одного цикла ЭКО и которые впоследствии перенесли ВМИ.
Основной целью этого исследования была оценка исходов беременности после ВМИ для этой конкретной группы пациенток, которые уже перенесли от одного до трех неудачных циклов ЭКО.
Вторичная цель состояла в том, чтобы оценить, отличаются ли пациентки с живорождениями после циклов ВМИ по определенным характеристикам от пациенток, которые не забеременели.
МЕТОДЫ
Популяция пациентов
Ретроспективная оценка данных о пациентах, проходивших лечение в академическом центре фертильности:
центр проводил исследования в период с октября 2008 по апрель 2018 года - годы, в течение которых женщины были затронуты изменениями в законодательстве о государственном страховании при проведении ЭКО .
Все циклы ВМИ, проведенные за это время, были идентифицированы и проанализированы, чтобы определить, проходили ли эти женщины ранее хотя бы один цикл ЭКО , который не привел к живорождению; эти женщины были включены в исследование.
Также были включены женщины, перенесшие более одного цикла ЭКО , поскольку правила финансирования правительства изменились, поскольку они находились на разных стадиях лечения.
Все женщины имели по крайней мере одну проходимую фаллопиеву трубу, не страдали тяжелым мужским фактором бесплодия (общее количество подвижных сперматозоидов более 2 миллионов) и имели стандартные показания к ЭКО.
До 2016 года у правительства были строгие показания к ЭКО, которые требовали обоснования в медицинской карте и не могли быть предложены при не указанных обстоятельствах.
Циклы ВМИ проводились с использованием гонадотропинов или летрозола.
Также были включены и исследованы нестимулированные циклы ВМИ.
Цитрата кломифена на рынке не было в то время в Квебеке.
При обследовании у всех женщин полость матки была нормальной .
Ни одна из женщин не использовала донорскую сперму для ВМИ после неудачного ЭКО со спермой своего партнера.
Женщины, которым не удалось провести ЭКО с использованием донорской спермы, были включены в исследование, если они использовали донорскую сперму для последующих циклов ВМИ.
Доза гонадотропина определялась, исходя из овариального резерва и зависела от врача. Поддержка лютеиновой фазы вагинальным микронизированным прогестероном в дозе 200 мг ежедневно (Merck Canada Inc, Канада) проводилась после циклов приема гонадотропинов.
Циклы приема летрозола:
перорально по 5 мг со 2-го или 3-го дня цикла по 6 -й или 7-й день цикла соответственно. Мониторинг фолликулогенеза проводился в обоих случаях с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, а триггер осуществлялся подкожной инъекцией 250 мкг рекомбинантного хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (Merck Serono, Канада) за 24-36 ч до ВММ, когда размер ведущего фолликула составлял 18 мм.
Циклы ВМИ были отменены в соответствии с рекомендациями Американского общества репродуктивной медицины (при наличии более двух зрелых фолликулов диаметром >16 мм, или более трех фолликулов >14 мм в диаметре).
Критерии исключения
Критериями исключения были:
отсутствие предыдущих неудачных циклов ЭКО;
зачатие непосредственно перед циклом ЭКО в свежем или замороженном виде; нелеченная внутриматочная патология; общее количество подвижных сперматозоидов в эякуляте <2 миллионов;
и использование спермы своего партнера для неудачных циклов ВМИ или ЭКО с последующим использованием донорской спермы для следующих циклов ВМИ после ЭКО.
В общей сложности критериям включения соответствовала 551 женщина , и каждая из этих пациенток прошла по крайней мере один цикл ВМИ.
В общей сложности 551, 305 и 136 женщин прошли один, два и три цикла ВМИ соответственно (всего 992 цикла).
Средний возраст пациенток на момент первого цикла ВМИ составил 37,5 ± 4,3 года, и наиболее распространенными диагнозами были снижение овариального резерва (32,6%), необъяснимое бесплодие (31,1%) и бесплодие по мужскому фактору легкой или умеренной степени тяжести (41,3%).
Клинические и демографические характеристики женщин на момент первого цикла ВМИ приведены в ТАБЛИЦЕ 1.
Сбор данных
Были проанализированы медицинские карты женщин, перенесших ВМИ после того, как им не удалось забеременеть со всеми эмбрионами по крайней мере в одном цикле ЭКО . На момент первого цикла ВМИ возраст женщины, возраст партнера (хотя, когда использовалась донорская сперма, возраст партнера не включался в анализ), общее количество предыдущих беременностей, тип бесплодия, количество неудачных переносов ЭКО, результаты предыдущих переносов ЭКО, было задокументировано общее количество подвижных сперматозоидов до и после обработки, максимальная толщина эндометрия и количество фолликулов >14 мм. Неудачное ЭКО определялось как цикл ЭКО, который не привел к живорождению, включая любые последующие переносы замороженных эмбрионов. Возраст и количество предыдущих беременностей были скорректированы в каждый последующий цикл ВМИ.
ИТОГИ:
Исход беременности для каждого цикла ВМИ был задокументирован.
Продолжающаяся беременность определялась как беременность, которая привела к живорождению, или жизнеспособная продолжающаяся беременность в третьем триместре, задокументированная ультразвуковым исследованием на момент сбора данных.
Клиническая беременность определялась как беременность, которая была подтверждена ультразвуковой визуализацией внутриматочного гестационного мешка с положительной сердечной активностью плода в первом триместре.
Беременность определялась как концентрация бета- ХГЧ в сыворотке крови >20 МЕ/14 дней после ВМС. Другие исходы беременности, такие как биохимическая потеря беременности (определяется как положительный анализ крови на B-ХГЧ и отсутствие задокументированного внутриматочного мешка при ультразвуковом исследовании), выкидыш (потерю беременности до 20 недель беременности) и внематочная беременность (определяемая как задокументированная внематочная беременность на УЗИ) также были задокументированы.
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Демография
Средний возраст женщин на момент первого неудачного переноса эмбриона составлял 36,5 ± 4,6 года.
Среди протоколов в цикле ЭКО, которые не увенчались успехом до начала ВМИ,
57,6% прошли протокол с антагонистами, 21,5% прошли длинный протокол и 17,6% прошли протокол с агонистами ГнРГ. Остальные женщины (3,3%) прошли модифицированный протокол ЭКО в естественном цикле; этот протокол использовался у женщин, у которых стимуляция более чем одного фолликула неоднократно приводила к неудаче при стимуляции гонадотропином в максимальной дозе (300-600 МЕ в день) в предыдущих циклах ЭКО.
ИСХОДЫ:
Живорождение/продолжающаяся беременность, клиническая беременность и показатели положительной беременности после первого цикла ВМИ составили 4,72% (26 беременностей у 551 пациентки, три многоплодных беременности), 5,81% (32 беременности у 551 пациентки, три многоплодных беременности) и 6,53% (36 беременностей у 551 пациентки), соответственно.
Совокупные показатели живорождения/продолжающейся беременности, клинической беременности и положительной беременности на одну пациентку за все циклы ВМИ составили 7,44% (n = 41 беременность у 551 пациентки, три многоплодных беременности), 9,44% (n = 52 беременности у 551 пациентки, три многоплодных беременности) и 9,8% (n = 54 беременности у 551 пациентки) соответственно.
Показатели живорождения/продолжающейся беременности, клинической беременности и положительной беременности за цикл составили 4,13% (41 беременность за 992 цикла), 5,24% (52 беременности за 992 цикла) и 5,44% (54 беременности за 992 цикла) соответственно (ТАБЛИЦА 2).
Частота многоплодной беременности после первого цикла ВМИ составила 9,4% клинических беременностей (3/32 ) и 11,5% продолжающихся беременностей/ живорождений (3/26). Все многоплодные беременности были двойными, и все они были зачаты после первого цикла ВМИ у разных пациенток.
В общей сложности 120 женщин прошли циклы ВМИ с использованием донорской спермы, и совокупный показатель живорождения/продолжающейся беременности в этой группе составил 15,8% (n = 19). Это было выше , чем совокупный показатель продолжающейся беременности у женщин, перенесших циклы ВМИ со спермой своего партнера (5,1%, n = 22).
Роль количества неудачных попыток ЭКО
Женщин разделили на группы по одному (n = 260), два (n = 124) и три или более (диапазон 3-11) (n = 167) неудачных переноса эмбрионов и проанализированы с использованием критерия хи-квадрат для выявления различий в исходах внутриматочной беременности.
Совокупные показатели положительной беременности, составившие 9%, 8% и 12% соответственно, существенно не различались между женщинами, которым не удалось перенести один, два и три или более эмбрионов (Р = 0,50). Кроме того, кумулятивные показатели клинической беременности в 9%, 8% и 11% (Р = 0,58) и кумулятивные показатели живорождения/ продолжающейся беременности в 6%, 7% и 10% (Р = 0,74) существенно не различались между женщинами, у которых не было одного, двух и трех или соответственно, больше переносов эмбрионов . Среди женщин в возрасте <35 лет (n = 133) совокупные показатели положительной беременности, клинической беременности и продолжающейся беременности/ живорождений составили 10,5%, 10,5% и 8,3%,
соответственно. Эти показатели составили 13%, 13% и 10,7% соответственно среди женщин в возрасте 35-39 лет (n = 197); и 6,3%, 5,4% и 4,1%, соответственно, среди женщин в возрасте >40 лет (n = 221). Если исключить циклы с донорской спермой, то результаты были следующими: 5,8%, 5,8% и 3,8%, соответственно, среди женщин в возрасте <35 лет (n = 104); 11,0%, 11,0% и 8,3%, соответственно, среди женщин в возрасте 35-39 лет (n = 146); и 6,1%, 5,0% и 3,4%, соответственно, среди женщин в возрасте > 40 лет (n = 181). Предикторы продолжающейся беременности, клинической беременности и положительного беременность Единственным признаком продолжающейся беременности, клинической беременности и положительной беременности с использованием t-тестов был более молодой возраст женщины на момент лечения: 36,2 ± 3,9 против 37,6 ±4,31 года (Р = 0,037), 36,6 ± 3,9 против 37,6 ± 4,3 лет (Р = 0,025) и 36,4 ± 3,7 против 37,6 ± 4,3 лет (Р = 0,049) соответственно.
Следует отметить, что, учитывая небольшое количество многоплодных беременностей (три беременности), эти результаты не были отделены от одноплодных беременностей во время анализа. Чтобы лучше понять роль возраста, распределение было построено в зависимости от продолжающейся беременности/ живорождения (рис. 1).
Очевидно, что эта разница была обусловлена невозможностью продолжения беременности у женщин в возрасте >40 лет, особенно у женщин в возрасте >43 лет ( у женщин в возрасте > 43 лет не было беременностей с ВМС). При использовании многомерной логистической регрессии для поиска предикторов живорождения/ продолжающейся беременности, клинической беременности или положительной беременности с ВМИ после неудачи ЭКО, при учете побочных эффектов, происхождения спермы (партнера или донора) в пользу донорской спермы, было важным предиктором исходов [скорректированный OR (aOR) для продолжающейся беременности/живорождения 6,1, 95% Cl 2,29-16,20; ОР при клинической беременности 3,87, 95% ДИ 1,71-8,76; ОР при положительной беременности 3,28, 95% Cl 1.49-7.23]. Возраст женщины просто не имеет значения для прогнозирования живорождения/ продолжающейся беременности (aOR 0,90, 95% Cl 0,81-1,00, P = 0,065) и клиническая беременность (aOR 0,91, 95% Cl 0.83-1.00). Ни один из других смоделированных факторов не был значимым предиктором, включая количество предыдущих беременностей, количество предыдущих неудачных переносов ЭКО, количество фолликулов >14 мм на момент запуска во время цикла ВМС и суточную дозу гонадотропина, использованную для последнего цикла ЭКО (все Р > 0,05) (ТАБЛИЦА 3).
Обсуждение:
Возраст является значимым предиктором вынашивания беременности.
Это первое исследование, которое оценивало эффективность ВМИ после неудачного ЭКО.
Данные, полученные в ходе этого исследования, можно интерпретировать как шанс для женщин, которые не могут уже прибегать к программам ЭКО, и что проведениЕ ВМИ будет более результативно, чем просто выжидательная тактика.
Частота наступления беременности после неудачного эко с помощью ВМИ составляет около 5%.