Спасибо за вопрос ❤
Первое на что мы обращаем внимание, чтобы отличить диареи друг от друга — это анализ истории болезни: при каких условиях появилась диарея, это острая ситуация или повторяющееся событие, какими симптомами сопровождается — болью, повышением температуры, рвотой, как выглядит стул, есть ли примеси.
Разберем упомянутые в вопросе диагнозы.
СРК с диареей — хроническое заболевание, при котором боли в животе связаны со стулом (уменьшаются или усиливаются после него). Не бывает СРК без болей. И боли должны быть связаны со стулом. Иначе это другой диагноз. Неправильно, когда любую хроническую диарею обзывают СРК! В основе заболевания СРК лежит висцеральная гиперчувствительность — повышенная чувствительность кишечника, что влечет за собой нарушение его моторики (движения). Диагноз ставится на основе клинических данных, т.е. не существует достоверного инструментального или лабораторного метода для подтверждения диагноза. В России принято считать СРК — диагнозом исключения, т.е. должна быть исключена любая другая «органическая» патология. Учитывая частую встречаемость заболевания все чаще теперь применяется подход, когда при наличии типичных симптомов и при отсутствии «красных флагов», мы устанавливаем диагноз СРК и начинаем лечить это заболевание. ( Про красные флаги и про СРК здесь https://dzen.ru/a/ZBn3PCygJR0fuBxU?share_to=link )
Отравление. Или пищевая токсикоинфекция. Обычно на первое место выйдут такие симптомы как тошнота, рвота. Зачастую человек подозревает в случившемся какой-то конкретный продукт. Может быть несколько пострадавших. Также, острая картина характерна для кишечных инфекций — бактериальных и вирусных. Для некоторых состояний характерны свои особенности стула (по типу "рисового отвара", с ложными позывами, примесью крови и слизи), часто повышена температура, развиваются симптомы обезвоживания.
Дисбактериоз. В современной медицине не очень любят это понятие. Нет, никто не отрицает его существование. Проблема в том, что мы не знаем норму. Скорее всего у каждая она своя. Не имея представления о норме, невозможно корректно рассуждать о патологии. Именно поэтому анализ кала на дисбактериоз — устаревший анализ, который не используется в современной гастроэнтерологии. Про дисбактериоз уже писала здесь https://dzen.ru/a/ZI8R2c3DwBvMYw8R?share_to=link
Скорее всего под дисбактериозом многие имеют в виду антибиотикассоциированную диарею. Чаще всего это состояние купируется самостоятельно спустя некоторое время. Наш микробиом не кисейная барышня, может за себя постоять.
Другая ситуация, связанная с диареей при приеме антибиотиков — это раздражающее действие препарата на слизистую, такой побочный эффект, который также бесследно пройдет после окончания приема препарата.
Но существует и опасный вариант антибиотикассоциированной диареи — это Clostridioides difficile-ассоциированная диарея, которая может приводить к тяжелому состоянию пседомембранозному колиту. Поэтому, если после приема антибиотиков появился жидкий стул, и ситуация не улучшается в течение нескольких дней, а если еще стул с примесью крови (!), обязательно нужно сдать анализ кала на токсины А и В к Clostridioides difficile. Вообще примесь крови в кале — это всегда неотложный повод обратиться к врачу! Но эта патология требует отдельной статьи, много нюансов.
Сложности при дифференциальном диагнозе между хологенной и антибиотикассоциированной диареей обычно не возникает, анализируем, какие лекарства принимали перед развитием диареи. Хологенная диарея - это обычно длительная история.
Другое состояние, которое можно условно назвать дисбактериоз — это синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР). Модное такое состояние, но и часто встречающееся. У нас есть официальные рекомендации от главной гастроэнтерологической организации, а многие лаборатории делают дыхательные тесты для установления диагноза. Красота! Еще несколько лет назад таким богатством мы не обладали. СИБР,как правило, сопровождается вздутием живота, часто отмечается связь с употреблением конкретных продуктов. Вообще это интересное состояние , которое липнет на любое кишечное неблагополучие. Вполне может сочетаться и с хологенной диареей. Немножко про СИБР и другие причины вздутия здесь https://dzen.ru/a/Y_Nt_qNEdzu6UPnn?share_to=link
Микроскопический колит часто сочетается с хологенной диареей. https://dzen.ru/a/ZNSsI1kCCR4evNsK?share_to=link
Что по специальной диагностике?
Часто мы используем кал на желчные кислоты для уточнения диагноза именно хологенной диареи. В статье про хологенные диареи писала https://dzen.ru/a/ZMycNphxXjcmPX5A?share_to=link
В некоторых случаях для того, чтобы разобраться с типом хронической диареи применяют анализ кала на остаточную осмолярность стула. Позволяет отличить осмотические и секреторные диареи. Но так как каждая группа из этих двух типов диарей довольно обширна, я редко этот анализ использую. Осмотические диареи возникают при заболеваниях с нарушеным пристеночным пищеварением, например, при целиакии, лямблиозе, на фоне химиотерапии, а также при приеме осмотических слабительных и при других состояниях. Секреторные диареи возникают при кишечных инфекциях, при хологенной диарее, при васкулитах, приеме некоторых лекарств. При некоторых заболеваниях — ВЗК, СИБР и другие, могут встречаться разные типы диарей. При сочетании нескольких заболеваний кишечника результат может получится какой угодно. Перед тем, как сдавать анализ, нужно четко понимать, для чего я его делаю, и что я потом буду делать с результатом.
Мое "любимое" - застой желчи. Термин, который сильно дискредитирован. Каждый под застоем желчи понимает свое. Есть официальный термин холестаз, можно перевести как — «желчи застой». Холестаз бывает внутрипеченочным и внепеченочным. При внутрипеченочном холестазе проблема возникает на уровне мельчайших желчных протоков внутри печени и в самих печеночных клеточках. Наиболее знаменитые, но и довольно редкие заболевания с внутрипеченочным холестазом — первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный холангит. К опорожнению желчного пузыря эти состояния отношения не имеют. Под внепеченочным холестазом в медицине понимают нарушение тока желчи, которое приводит к механической желтухе и необходимости срочной операции. Например, застревание камня в желчном протоке или сдавление желчного протока опухолью.
Иногда (но это неправильно с точки зрения использования термина) под застоем желчи понимают нарушение реологических свойств желчи, состояние при котором желчь перенасыщена холестерином, солями билирубина и кальция. В желчном пузыре при нарушении реологии желчи могут формироваться сначала мягкие структуры (билиарный сладж), а затем и твердые — камни. Важно, что при этом желчный пузырь продолжает функционировать, желчь поступает в него из печени и выходит из него в двенадцатиперстную кишку в ответ на поступление пищи.
Даже при наличии одного или нескольких некрупных камней функция желчного пузыря сохраняется. Остановки тока желчи не происходит, поэтому это не холестаз. Да, при наличии камней есть вероятность застревания камня в протоке, но это происходит далеко не всегда. Многие живут с камнями, ни разу не познав на себе, что такое желчная колика. Желчный пузырь может перестать функционировать, если будет забит камнями «под завязку». Для организма при этом складывается ситуация, как при отсутствующем желчном пузыре после его удаления. Также, как и после холецистэктомии, так и при нефункционирующем желчном пузыре, ток желчи не нарушается, желчь от печени напрямую по желчному протоку поступает в кишку. Если току желчи что-то мешает, возникает механическая желтуха - срочно на операцию. (На заметку: Нефункционирующий желчный пузырь — это повод его удалить, а вот бессимптомное камненосительство при функционирующем желчном пузыре поводом для обязательной операции не является).
Возвращаясь к вопросу. Нарушенная реология желчи - проблема желчного пузыря, холагенная диарея - проблема кишечника, связанная с нарушением всасывания желчных кислот или повышенной их продукцией, и их продвижением в больших количествах дальше по кишечнику. Разные состояния. Поэтому билиарный сладж не может быть причиной хологенной диареи.
Позволю себе еще несколько рассуждений, косвенно связанных с темами в вопросе.
Ни изогнутый желчный пузырь, ни предпочтение спать на правом боку никак не влияют на выход желчи из желчного пузыря. Ее не нужно подгонять и как-либо стимулировать. Она сама выходит в ответ на прием пищи. Наша задача поддерживать хорошую реологию желчи — регулярно питаться - от 3 раз в сутки, обогащать рацион овощами и фруктами, поддерживать нормальный вес, постепенно (без голодовок!) снижать повышенный. В некоторых случаях необходим прием препаратов, препятствующих перенасыщению желчи холестерином, тем самым влияющих на реологические свойства желчи. Но это не желчегонные.
Желчегонные средства практически потеряли свое место в современной гастроэнтерологии. Категорически противопоказаны людям с камнями. А всем остальным не особо и нужно дополнительно насильно сокращать желчный пузырь или секретировать желчь в повышенных объемах. Но желчегонные препараты не запрещены. Они могут использоваться в случаях, если человек чувствует, что его симптомы после приема этих препаратов уменьшаются. Плацебо это эффект, или все-таки помогло мощное сокращение желчного пузыря, оценить сложно.
Функциональное УЗИ с желчегоннымным завтраком по-прежнему невалидизированный метод, который каждый оценивает как считает нужным. Цитата из Клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей: «В разных медицинских учреждениях используют неодинаковые методики проведения УЗ-холецистографии: применяют различные стимуляторы сокращения ЖП, временные параметры, методики оценки степени сокращения ЖП (линейные размеры, площадь, объем, фракция опорожнения). В норме максимальное сокращение ЖП происходит через 30–40 мин после приема стимулятора, фракция опорожнения, как правило, составляет 50–80%. Учитывая отсутствие унифицированного подхода, точность УЗ-холецистографии недостаточно хорошо изучена, однако этот метод доступен и безопасен, поэтому на него можно опираться в диагностике дискинезии ЖП”.
Видите, не все так черно- бело. Какие -то выводы о сокращении желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак мы можем сделать. Главное, что мы будем делать с полученными данными - с замедленным опорожнением желчного пузыря. Если желчный пузырь после сметаны сократился на 10 % хуже, чем у других, то что? Тем более общепризнанных норм на сколько процентов должен сокращаться пузырь после сметаны или другой пищи не существует. Рекомендовать человеку регулярно питаться? И ради этого вся эта суета с дважды проводимым УЗИ и поглощением яиц, шоколадок или сметаны на голодный желудок? А вдруг это вариант индивидуальной нормы или временное состояние? Будем давать желчегонное? Навсегда или курсами? А если курсами, то какой в этом смысл? С желчегонными средствами и функциональным УЗИ желчного пузыря очень много самодеятельности. Из доказанного, если это настоящее функциональное заболевание желчного пузыря (дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу) и беспокоит билиарная боль, то мы ее лечим спазмолитиками и нейромодуляторами. Если нарушена реология желчи, то улучшаем ее состав. Здесь уже писала про ДЖВП https://dzen.ru/a/Y8MYbUMPdQfmvbDk?share_to=link
Хронический бескаменный холецистит, как существующий диагноз не признается большинством ведущих мировых экспертов. Утолщенная стенка желчного пузыря, на основании которой всем подряд ставят это диагноз, является на самом деле или холестерозом, или аденоматозным холецистозом. Данные состояния никак не влияют ни на отхождение желчи , ни на ее состав. Но правда холестероз стенки часто сочетается с нарушением реологии желчи за счет переизбытка холестерина. Об этом мы уже поговорили.
Ну и еще одна часть вопроса. Если диарея вызвана приемом лекарственных средств, в том числе УДХК или желчегонных — это просто побочный эффект препаратов. Мы не можем относить это к хологенной диарее. Хотя в чем то это состояние похоже на хологенную диарею после удаления желчного пузыря - большой объем желчных кислот, поступающий в просвет тонкого кишечника, с которым организм не может справиться.
Вот такой получился ответ, немного сумбурный. Здоровья вам!🌺