В 2023 году, в конце года, увидело свет новое руководство Европейского общества репродуктивной медицины и эмбриологии целиком о полностью посвящённое вопросу количества переносимых эмбрионов в полость матки в программах ВРТ ЭКО или ЭКО ИКСИ.
Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (далее - ESHRE) разработало настоящее руководство по клинической практике с целью предоставления клинических рекомендаций для улучшения качества оказания медицинской помощи в европейской области репродукции человека и эмбриологии. Данное руководство отражает точку зрения ESHRE, которая была достигнута после тщательного рассмотрения научных данных, доступных на момент подготовки. В отсутствие научных данных по некоторым аспектам был достигнут консенсус между соответствующими заинтересованными сторонами ESHRE.
Цель рекомендаций по клинической практике - помочь медицинским работникам в принятии повседневных клинических решений в практической деятельности.
Однако следование этим клиническим практическим рекомендациям не гарантирует успешного или конкретного результата и не устанавливает стандарт лечения. Клинические практические рекомендации не отменяют клинического суждения медицинского работника при диагностике и лечении конкретных пациентов. В конечном итоге медицинские работники должны принимать собственные клинические решения в каждом конкретном случае, используя свое клиническое суждение, знания и опыт, а также принимая во внимание состояние, обстоятельства и пожелания конкретного пациента, консультируясь с ним и/или его опекуном или представителем.
Графически, смысл переноса только одного эмбриона в полость матки, можно выразить схемой ниже. Перенос одного эмбриона в полость матки сказывается позитивно на весь медико-социальный комплекс проблем, связанных с беременностью и родами, обеспечивая увеличение здорового родительства и детства.
В данных таблицах указаны имеющиеся научные данные по рискам для пациентки и плода, при беременности одним плодом, двойней или многоплодной беременности 3 и более плодами.
Нетрудно заметить, что такие осложнения со стороны матери, как угроза прерывания беременности, послеродовое кровотечение, % выполненных операций Кесарева сечения нарастает с увеличением количества плодов и для беременностей 3 и более плодами превышает показатели при одноплодной беременности от 2 до 7 раз.
Аналогичное ухудшение показателей, связанных со здоровьем плодов в зависимости от их количества, наблюдается в отношении внутриутробной задержки развития плода, срока родов, веса ребенка при рождении, частоты реанимационной помощи детям сразу после рождения и смерти новорожденного, неуклонно нарастая в 2-10 раз от одноплодной к многоплодной беременности.
Таким образом, многоплодная беременность и беременность двойней является осложнением процедуры ВРТ ЭКО существенно (в разы) повышая % осложнений со стороны как матери, так и ребенка.
Учитывая этот факт, перенос более чем одного эмбриона в полость матки в любых ситуациях не является лучше стратегией в современной репродукции, учитывая цель – обеспечить максимально здоровое потомство и родительство, а не просто % наступивших беременностей.
Можно возразить, что % наступления беременности будет выше при переносе 2-х эмбрионов у пациенток 38 лет и старше, при этом шанс на многоплодную беременность невелик, однако, данные доступных для анализа исследований показывают такую картину.
Консультирование пациентов при определении стратегии и обсуждении возможности переноса более чем одного эмбриона, пожалуй, самый важный момент в работе репродуктолога.
Для описания консультирования пациентов в рамках ВРТ можно использовать два определения: более узкое, в котором поддержка, советы и рекомендации предоставляются для того, чтобы помочь пациенту справиться с бесплодием (Gameiro et al., 2015), и более широкое, которое включает советы и рекомендации по всем аспектам медицинского лечения, включая акушерскую помощь, другими словами, следует заглядывать в будущее намного дальше положительного теста на беременность.
Какие вопросы имеют решающее значение для принятия решения о количестве переносимых эмбрионов и как их следует обсуждать с пациентами?
Научные данные свидетельствуют о пользе предоставления пациентам информации об успешности ВРТ и рисках для здоровья при переносе более чем одного эмбриона и многоплодной беременности. Предоставление информации о рисках, связанных с многоплодной беременностью, повышает приверженность к выбору переноса одного эмбриона и снижает приверженность к переносу 2 и более эмбрионов (Newton et al., 2007).
Информация, которую пациент должен получить о количестве переносимых эмбрионов, включает те же данные, которые необходимы врачу для формулирования рекомендаций: информацию о факторах, прогнозирующих вероятность наступление беременности, соответственно, рождения живых детей при переносе одного и двух эмбрионов, а также информацию о медицинских, экономических, социальных и психологических последствиях рождения одного ребенка и близнецов в результате ВРТ.
После консультирования пациенты, как правило, обращают меньшее внимает на вероятность наступления беременности и большее шансу на роды и материнским и перинатальным рискам.
Поскольку нет никаких доказательств того, что кумулятивная частота живорождения при переносе одного эмбриона уступает таковой при переносе двух эмбрионов, и поскольку опубликованные данные ясно демонстрируют, что частота многоплодия после переноса двух эмбрионов значительно превышает таковую после селективного переноса одного эмбриорна, группа экспертов ESHRE рекомендует (eSET) селективный перенос одного эмбриона в качестве стандартной процедуры во всех случаях, когда имеется более одного эмбриона для переноса. Следующие случаи являются строгим показанием к eSET:
- Программы с донорскими ооцитами и донорскими эмбрионами.
- Программы суррогатного материнства.
- Пациентки с риском синдрома гиперстимуляции яичников, которым планируется перенос свежих эмбрионов.
- Перенос бластоцисты в свежем цикле.
Ни стадия развития эмбриона, ни его морфология на момент переноса, ни реакция яичников на стимуляцию не являются основанием для проведения переноса двух эмбрионов вместо одного. Вопросы, связанные с количеством перенесенных эмбрионов, включая процент успеха и краткосрочные и долгосрочные аспекты здоровья, финансов и благополучия жизни с одним ребенком или близнецами и должны быть тщательно обсуждены с пациентами. Пациентки должны быть специально проинформированы о рисках многоплодной беременности и возможных последствиях в случае переноса двух эмбрионов вместо одного. Если планируется перенос более одного эмбриона, необходимо подписать дополнительное письменное информированное согласие с пациентами.
Подробно с рекомендациями ERSHRE ознакомиться можно по ссылке: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Embryo-transfer