«Обеспечьте 10 процентов, и капитал согласен на всякое применение, при 20 процентах он становится оживлённым, при 50 процентах положительно готов сломать себе голову, при 100 процентах он попирает все человеческие законы, при 300 процентах нет такого преступления, на которое он не рискнул бы, хотя бы под страхом виселицы.»
Томас Джозеф Даннинг
Чем примечательны техногенные катастрофы второй половины ХХ века? А примечательны и интересны они тем, что к этому времени в мире уже худо-бедно формируется культура производства и техника безопасности, так что одного валенка на пульте для ликвидации Австралии уже недостаточно. По идее. В теории. Практика же полна сюрпризов...
Джеймс Ризон в 1990 году ввел довольно наглядную концепцию «швейцарского сыра», которую ещё называют эффектом кумулятивного действия. Суть ясна из картинки, любая многоуровневая система безопасности может оказаться беспомощна при накоплении и совпадении череды различных ошибок. Любая техногенка – это как раз история о том, как выстрелить себе в ногу из сломанного, незаряженного ружья со связанными за спиной руками.
Итак, картина маслом: некая американская компания строит химический завод. Поскольку строить его дома хлопотно – куча бумажек, разрешений, допусков, проверок (производство-то вредное) – компания строит его в стране третьего мира (кто сейчас сказал «неоколониализм»?). Этим убивается куча проблем: разрешение получить проще, земля дешевле, рабочая сила стоит копейки, откаты чиновникам тоже невелики – голытьба-с, что с них взять. Отличный план, надёжный, как швейцарские часы. Что же может пойти не так?
Те, кто в теме, уже хмыкнули «М-м-м, Бхопал!». Кто не в теме – следите за руками.
У нас есть адово вредное производство, куча дешевого низкоквалифицированного персонала, жадное руководство, устаревшее оборудование и город-миллионник под боком.
Насколько адово вредное? Главный герой этой заметки – метилизоцианат, в дальнейшем МИЦ. Ядовит как аццкий сотона («…высокотоксичен при вдыхании паров и действии через кожу. ПДК: 0,05 мг/м³. Лакриматор, вызывает угнетение эритропоэза, обладает эмбриотоксическим действием» – загнивающая), кипит при сорока градусах, горюч, летуч, реагирует с водой с выделением тепла (которое, в свою очередь, подстегивает дальнейшую реакцию, превращая её в цепную). Реально жуткая отрава. Используется при производстве пестицидов.
Кстати, о пестицидах. На кульминационный момент этой истории спрос на пестициды был уже не тот, что прежде. Это означало, что МИЦ копился на заводе, вместо того, чтобы превращаться в конечный продукт - инсектицид Севин. Прибыли упали, а поскольку эффективные менеджеры – они и в Индии эффективные менеджеры, экономить начали на оборудовании и персонале.
Нельзя сказать, что завод проектировали совсем криворучки. Нормы есть нормы, и на заводе был ряд необходимых систем защиты. Был нейтрализатор газа, холодильник для охлаждения смеси, факел для сжигания (МИЦ горюч, напомним) и водяной душ. И вот тут мы достаём нашу сырную модель и смотрим, что получается. А получается не очень.
Итак, дырка номер один: из-за отсутствия спроса на пестициды в цистерне не одна, как положено по ТБ, а сорок две(!) тонны МИЦ.
Дырка два: увольняем инженера по контролю за заслонками. Оптимизация, денег нет, но вы держитесь и т.д.
Дырка три: из-за отсутствия контроля в цистерну с МИЦ попадает вода.
Дырка четыре: датчик давления в цистерне самооптимизировался из-за износа и отсутствия должного контроля.
Дырка пять: операторы в диспечерской забивают болт на непонятные показания манометра (дешевая рабочая сила – она такая, да).
Дырка шесть: после того, как давлением у цистерны вышибает предохранительный клапан и МИЦ начинает утекать на волю, не срабатывает НИ ОДНА из предохранительных систем. Износ оборудования, ничего личного.
Дырка семь: весь вышеописанный треш происходит глубокой ночью, и люди мирно спят по домам. Около трёх тысяч из них утра не увидят...
Дальше можно было бы описать происходившее в городе, но я не люблю «кровькишки», так что ограничусь одной фотографией и цифрами: 3к трупов в ту ночь, 15к в общем, 150—600к пострадавших (ослепших, обожженных, искалеченных). 470 мегабаксов компенсации, два года и 2100 долларов штрафа виновникам на местах. Владельцы Union Carbide наказания не понесли.
Это был 1984 год и с вами была самая крупная техногенка в истории – Бхопальская катастрофа. И, как и любая техногненка, она в очередной раз демонстрирует миру, что идеальной защиты от дурака не существует, и что построил один человек – другой завсегда сможет сломать. Такие дела.
Автор: Даниил Ли.