Магнитно-резонансная томография при оценке состоятельности рубца после кесарева сечения

В течение многих лет одной из актуальных проблем акушерства является проблема рубца на матке после операции кесарева сечения (КС), частота которого постоянно увеличивается. В России частота КС достигает чуть более 32%. Причины такого роста являются многофакторными. К ним относятся увеличение числа первородящих старшего возраста, возрастание сопутствующей тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии, широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), значительное расширение показаний к операции в интересах плода, а также экономические, организационные, социальные и культурные факторы. В последние десятилетия усилился интерес исследователей к отдаленным осложнениям операции КС, обусловленным наличием рубца на матке (врастание или предлежание плаценты, беременность в рубце, разрывы матки и др.). В ряде публикаций было высказано предположение, что такие гинекологические симптомы как длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей, дисменорея, хронические тазовые боли, бесплодие могут быть связаны, в том числе, с т.н. неполноценным заживлением маточного рубца. Существует несколько способов визуализации области рубца: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, гидросонография, гистероскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако более  информативным в настоящее время является метод МРТ диагностики малого таза, с оценкой состоятельности послеоперационного рубца.

В послеоперационном периоде на месте шва формируется шрам. Постепенно мышечные волокна восстанавливаются, объем соединительной ткани уменьшается. Прооперированный участок делается практически таким же эластичным и прочным, как окружающий миометрий. Но, при наличии предшествовавшего воспаления, большой кровопотере в ходе операции, экстренном хирургическом вмешательстве - при заживлении может образоваться дефект.

Показанием к проведению МРТ для оценки рубца после кесарева сечения могут быть следующие симптомы:

• мажущие выделения в начале и конце менструации;
• обильная кровопотеря;
• дискомфорт, боль во время полового контакта;
• планирование беременности.

Послеоперационный рубец в области миометрия формируется не менее 4-6 месяцев после оперативного лечения!

На МР-снимке несостоятельный рубец на матке имеет следующие признаки:

• наличие дефекта в рубце;
• истончение рубца (в нижнем сегменте менее 0,2 см, в вышележащих сегментах менее 0,5 см);
• тонкий неоднородный рубец – 0,3 см с наличием кистозных включений;
• наличие гематом и геморрагических затеков;
• наличие ниши в области рубца  - в сочетании с другими признаками несостоятельности;
• участки втяжения стенки матки со стороны полости и со стороны серозной оболочки;
• истончение прилежащего миометрия (выше/нижележащего) стенки матки менее 0,4 см;
• большая протяженность рубцовой зоны в продольном и поперечном размере, включая смещение рубцовой зоны;
• деформация матки и нижнего сегмента матки со смещением тела матки.

Терминология, используемая для описания этих т.н. «аномальных» или «дефектных» рубцов, отличается в различных публикациях на эту тему. Авторы используют такие термины как «истмоцеле», «маточный дивертикул», «дефект рубца», «ниша», подразумевая, в конечном итоге, локальное истончение рубца (истончение миометрия со стороны эндометрия).

Рис.1. На Т2 ВИ в сагиттальной плоскости видим тонкий рубец с наличием глубокой ниши.

Рис.2. На Т2 ВИ в сагиттальной (справа) и корональной (слева) видим истончение рубца с наличием кистозного включения (указаны стрелками).

Рис.3. Несостоятельный рубец с наличием глубокого затека в виде кармана с геморрагическим содержимым.

Рис.4. Несостоятельный рубец с нишей, втяжением со стороны серозной оболочки, деформация передней губы шейки матки.

Рис.5. Состояние после КС. МР признаков несостоятельности рубца матки не выявлено.

Рис.6. Минимальная ниша в области рубца, но без истончения рубца – состоятельный рубец.

Таким образом, МР диагностика не состоятельности и патологии рубца на матке является одной из ведущих и позволяет прогнозировать риски и осложнения течения беременности, прогнозы вынашивания, а также сформировать группу риска по их реализации как до, так и во время беременности. Специалисты ГК “Эксперт” имеют большой опыт в диагностике несостоятельности рубца, сформированных “ниш”, и всегда готовы оказать диагностическую и консультативную помощь по данному вопросу.

Список литературы:

1. Краснопольский В.И. и др. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства: рук. для врачей /под общ. ред. В.И. Краснопольского. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: СИМК.- 2018. — 224 с.
2. Сухарева Т.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В., Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В. Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики и магнитно-резонансной томографии в оценке дефектов рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2023; 4: 78-86 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.264
3. Цхай В.Б., Леванович Е.В., Ростовцева Е.С. Сравнительный анализ методов диагностики несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения // Забайкальский медицинский журнал. 2017. No 1. С. 39–42.
4. МР-диагностика заболеваний органов малого таза у женщин [Электронный ресурс]. URL: https://vrachimrt.ru/webinars/62 (Дата обращения: 18.10.2023).
5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика // Акушерство и гинекология. 2013. No 12. С. 28–33.
6. Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 85–89.
7. Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1):90-7. doi: 10.1002/uog.6395. PubMed PMID: 19499514.