Риск сердечной недостаточности. В своем развитии синдром кардиомегалии неизбежно приходит к финальной фазе – сердечной недостаточности. С годами или в более сжатые сроки ресурс устойчивости утрачивается, с потерей которого система входит в фазу катастрофы. Патоморфологической основой утраты ресурса устойчивости можно считать утрату саркомеров, уменьшение в объеме кардиомиоцитов и обширные депозиты коллагеновой ткани.
Когда можно сделать вывод о потере ресурса? Уже при первичной осмотре мы можем ориентироваться на такие жалобы, как потеря веса, одышка при минимальной нагрузке и в покое, падение диуреза. Физикально мы обнаружим развернутую картину бивентрикулярной сердечной недостаточности. Ортопное, кахексия, страдальческое выражение лица, переполненные югулярные вены (желательно ориентироваться на правую яремную внутреннюю вену), распространенная отечность с гидротораксом, смещенный латерально верхушечный толчок, резко ослабленный первый тон, наличие третьего тона, снижение АД, особенно пульсового, тахикардия, альтернирующий пульс, холодные цианотичные отделы конечностей (в теплом помещении), выпирающая печень, признаки энцефалопатии.
Очень интересно описывает пальпацию сердца у таких пациентов Н. А. Магазаник. «С помощью пальпации можно обнаружить признак, прямо указывающий на плохое состояние сердечной мышцы. Это осязательное ощущение соответствует патологическому III тону. Больной же миокард теряет этот диастолический тонус. Поэтому, когда струя крови из предсердия устремляется в желудочек, она просто отбрасывает дряблую стенку, как тряпку, и та шлепает о грудную стенку. Это и есть дополнительный, диастолический толчок. Конечно, этот толчок не столь силен, как систолический, но он вполне ощутим. Вы чувствуете, как пальпирующая рука слегка и довольно медленно приподнимается, затем она снова опускается, и только после этого ощущается обычный энергичный, отрывистый систолический толчок. Если попробовать изобразить эти события графически, то получится подобие ЭКГ, где за небольшим и пологим зубцом Р следует высокий и остроконечный зубец R. Вот это первое мягкое разлитое приподнимающее движение перед систолическим толчком и есть осязаемый рукой эквивалент патологического третьего тона сердца, верный признак его недостаточности».
Аускультативно третий тон вам будет легче обнаружить, используя стетоголовку (колокол) с несильным нажимом на кожу, предварительно уложив пациента на левый бок. При этом сосредоточить внимание на промежуток после второго тона. В сочетании с тахикардией третий тон описывается как ритм галопа. В книге «Утраченное искусство врачевания» прославленного Бернарда Лауна описывается случай, когда пациент с тяжелым заболеванием сердца, неправильно истолковав фразу о ритме галопа, вопреки прогнозу дал положительную динамику. «Двадцать четвертого апреля вы со своей командой пришли ко мне утром, встали вокруг кровати и уставились на меня так, словно на мне уже были надеты белые тапочки. Потом вы приложили стетоскоп к моей груди и велели всем послушать ритм «полноценного галопа». Я подумал, что если мое сердце может выдать здоровый галоп, то я вовсе не умираю, а начинаю поправляться. Так что, док, сами видите, чуда здесь никакого нет. Все дело в сознании». Этот пациент не знал, что ритм галопа является плохим прогностическим признаком».
Третий тон также фигурирует в классификации ОСН по Киллип, ассоциируясь с летальностью от 17 до 30%. Следует принять во внимание то, что существует физиологический третий тон, выслушиваемый у молодых здоровых лиц, что третий тон возможен при выраженной митральной регургитации, при ДМЖП, свидетельствующий о диастолической перегрузке, но не обязательно о дисфункции миокарда, что третий тон может выслушиваться при перегрузке жидкостью, например, у лиц с ХПН. В целом, это чрезвычайно ценная находка, оправдывающая все ваши диагностические усилия. Как видите, уже при первом контакте вы сможете понять, что имеете дело со стадией катастрофы. Уже потом вы отправите пациента на ЭКГ, которая никогда не будет нормальной, и на ЭХОКГ, которая обнаружит дилатацию полостей, нарушенную диастолическую функцию, сниженную фракцию выброса. К слову, не всегда фракция выброса коррелирует с клинической картиной, но хорошо коррелирует с прогнозом. Завершаю главу иллюстрацией сердечно-сосудистого континуума от Ю. Браунвальда, на мой взгляд, лучше всего отображающей эволюцию заболевания сердца.
