Дежурить в приемном или ургентном (экстренном) отделении больницы на новогодние праздники весьма сомнительное удовольствие. Создаётся полная иллюзия, что где-то рядом кипит Верденская битва – без остановки поступают пациенты с минно-взрывной травмой (результат безответственного отношения к фейерверкам), ножевым ранениями. Иногда огнестрел. Немалую долю составляют пациенты с острыми панкреатитами. Несколько дней новогодних застолий, которые часто сопровождаются немереными возлияниями – и готово, пожалуйте на хирургическую койку. Однако есть особая категория граждан, у которых праздник не по календарю, а по настроению. Именно они и вынесены в заголовок заметки. С чем же связана такая фатальная связь между панкреатитом и новогодними застольями?
Дело в том, что поджелудочная железа – большая неженка, достаточно совсем небольшого и непродолжительного воздействия, чтобы развернулась настоящая картина одного из самых тяжёлых хирургических заболеваний – острого панкреатита.
Острый панкреатит относится к наиболее частым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. В России, Странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость панкреатитом варьируется от 40 до 80 человек на 100000 населения. На долю острых алкогольных панкреатитов приходится до 35% случаев.
Начинается всё, как правило, довольно безобидно. Люди собираются за стол, чтобы пообщаться, выпить и закусить. Ничего предосудительного, на самом деле, в этом нет – особенно если это взрослые люди. Естественно, накрывается стол (не рукавом же занюхивать – чай не алкоголики). А чем лучше всего закусывать? Правильно, чем-нибудь жирно-калорийным. Например, запечённым поросенком. Салатиком с мазиком или вообще салом. Тут-то и кроется опасность.
Через несколько часов (чаще всего на следующий день) после обильного застолья нашего пациента начинают мучать некоторые симптомы – сначала появляется острая боль, которая носит интенсивный характер без светлых промежутков. Чтобы хоть как-то облегчить своё состояние, пациенты принимают специфическую позу – лежаться на живот, поджимают руки и ноги и подкладывают под живот подушку. Таким образом ограничивается давление на поджелудочную железу внутренних органов и их подвижность. Наиболее частая локализация боли – околопупочная область и эпигастральной область. Боль может распространятся вдоль рёбер, и «отдавать» – иррадиировать – в спину и поясницу. Но, в большинстве случаев, боли носят опоясывающий характер.
Практически одновременно с болями начинается рвота. Она многократная, мучительная и не приносит облегчения.
Одновременно с этим нарастает вздутие живота. Описанные симптомы носят название триады Мондора, по имени хирурга, который впервые описал этот симптомокомплекс.
Кроме описанных симптомов больного беспокоит сердцебиение, снижение артериального давления, потливость, беспокойство. Может присоединятся лихорадка. Как правило, именно в этот момент следует звонок в скорую и увлекательная поездка в ближайший стационар.
Но с чем же связаны эти симптомы и причём тут алкоголь. Как мы помним, выводной проток поджелудочной железы впадает в двенадцатиперстную кишку в области т.н. фатерова соска. При употреблении алкоголя и жирной пищи запускается сразу три механизма, которые приводят к плачевному результату.
Алкоголь (особенно крепкий) раздражает слизистую двенадцатиперстной кишки, с развитием в ней отёка. Отекает и выводной проток поджелудочной железы.
Снижение объёма циркулирующей жидкости в результате блокирования алкоголем и его метаболитами антидиуретического гормона, приводит к сгущению секрета поджелудочной железы и застое в общем протоке.
А употребление жирной пищи, стимулирует выработку ферментов.
Получается, что в протоке поджелудочной железы скапливается большое количество густого секрета с очень серьёзными ферментами. Поджелудочная железа выделяет такие пищеварительные ферменты как протеазы (ферменты расщепляющие белки) – трипсин, химотрипсин, эластаза, ферменты расщепляющие жиры – липазу и фосфолипазу, и фермент расщепляющий крахмал – амилазу. Ничего себе наборчик. Естественно, из клеток они выделяются в неактивной форме (т.н. проферменты) и активируются только в просвете кишечника. Однако, когда они скапливаются в просвете выводного протока, там вырастает давление. А клетки поджелудочной железы очень чувствительны к этому. В определённый момент клетки начинают гибнуть и обломки погибших клеток активируют эти ферменты. Происходит цепная реакция. Активированные ферменты начинают активировать проферменты и переваривать ткань поджелудочной железы. Активированные ферменты представляют собой первичные факторы агрессии. Кроме того, что они оказывают местное действие – буквально переваривают ткань поджелудочной железы, активированные ферменты поступают в окружающие клетчаточные пространства, брюшную полость, а по венам бассейна воротной вены – в кровь. Попав в кровь, они начинают разрушать мембраны и белки клеток, эластаза – разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры.
Но это ещё не самое страшное. Оказавшись в крови – трипсин активирует калликреин-кининовую систему – это группа специфических белков, обеспечивающих поддержание артериального давления и проницаемость сосудистой стенки. Развивается системная воспалительная реакция. Это приводит к нарушению микроциркуляции и утечки жидкости из сосудистого русла в мягкие ткани и полости. С активацией этой системы связано несколько других симптомов – на конечностях и лице появляются фиолетовые пятна (цианоз) – симптом Мондора, аналогичные пятна появляются на боковых поверхностях живота – симптом Грея Тёрнера, и около пупка – симптом Грюнвальда. В поздние сроки цианоз сменяется ярким покраснением (гиперемией) – калликреиновое лицо.
Системная воспалительная реакция запускает клеточные реакции в виде синтеза лейкоцитами (в первую очередь моноцитами и нейтрофилами) различных медиаторов воспаления – интерлейкинов, факторов некроза опухолей, простогландинов. Это ухудшает и без того страдающую микроциркуляцию. Нарушаются эпителиальные барьеры и в кровь и полости тела из просвета кишечника попадают представители микробиоты кишечника. Которые колонизируют переваренные ткани. Развивается сепсис. Даже при своевременно начатом и адекватном лечении смертность достигает 40%.
Ну что, страшная история? Избежать этого не сложно – не стоит употреблять крепкий алкоголь и закусывать его жирной пищей.
Однако если острый панкреатит – это дело случая (в ряде случаев невозможно дать ответ почему именно у этого человека развилось это заболевание), то есть состояние, к которому люди идут годами – это алкогольный цирроз печени.
Строго говоря, цирроз — это самый финальный этап регулярного злоупотребления алкоголем. Сначала всё начинается с жирового гепатоза или ожирения печени. Это не значит, что на поверхности печени появляются отложения жира. Жир, действительно, откладывается, но в цитоплазме клеток.
Как мы помним, основным механизмом метаболизма для алкоголя является действие ферментов алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы. Основные объемы этих ферментов синтезируются клетками печени. При повышенной нагрузке на ферментные системы, наиболее эффективным способом получения энергии для клеток является прямое окисление. В связи с этим усиливается синтез триглицеридов (жиров), мобилизация жирных кислот из жировых депо повышена, а использование в печени – снижено. Результатом этих нарушений становится отложение в печени жиров. Они не мешают синтетическим процессам, и всё, вроде, идёт хорошо.
Печень при этом, увеличивается в размерах, становится жёлтой или красно-коричневой, с гладкой поверхностью – хоть сейчас делай фуа-гра и подавай на стол. Под микроскопом в клетках можно увидеть капельки жира.
Но человек продолжает закладывать за воротник, жиры продолжают накапливаться. И рано или поздно клетки, перегруженные жирами, начинают гибнуть. Погибшие клетки выделяют вещества, привлекающие нейтрофилы (одна из групп лейкоцитов), а те, в свою очередь, начинают выделять вещества, приводящие к разрастанию соединительной ткани. Погибшие клетки печени замещаются рубцовой тканью – а это уже и есть цирроз. Размеры цирротически изменённой печени уменьшены, а поверхность бугристая, плотная на ощупь.
Это приводит к нарушению всех функций печени – синтетической, в первую очередь это касается альбумина. Альбумин в крови выполняет важнейшую функцию – не позволяет жидкости покидать сосудистое русло. При его дефиците развиваются отёки – жидкость «утекает» как в мягкие ткани, так и в полости.
Нарушается дезинтоксикационная функция печени – в крови накапливаются токсические метаболиты, билирубин. У пациента развивается желтуха.
Дезинтоксикационная функция печени обеспечивается за счет того, что «грязная» венозная кровь по системе капилляров очищается клетками печени и проходит в систему нижней полой вены. При развитии цирроза, эти капилляры оказываются «вмурованными» в рубцовую ткань, из-за этого сброс происходит либо напрямую, либо, наоборот, становится затруднён. Это приводит к повышению давления в системе воротной вены и появлению варикоза, в первую очередь, в анастомозах – объездных путях – порто-кавальных и кава-кавальных – это венозные сплетения пищевода передней брюшной стенки и прямой кишки. У пациента появляется геморрой, а на животе появляется венозный рисунок – «голова Медузы».
Постепенно количество токсических продуктов, попадающих в ЦНС, достигает критического уровня, развивается картина поражения головного мозга – токсическая энцефалопатия. Которая и приводит к смерти (если раньше она не наступает в результате кровотечения из вен пищевода).
Берегите себя! До новых встреч!
Список использованной литературы:
1. Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии – М – Л.: Медгиз, 1939
2. Бейер В.А. Внутренние болезни. Руководство для врачей – Л.: Медгиз, 1963
3. Бергман Г. Учебник внутренних болезней. Том II. – М-Л.: Медгиз, 1936
4. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ. / Ричард Э. Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон / Под ред А.А. Баранова. – Т. 4. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009
5. Большая медицинская энциклопедия. глав. ред. А.Н. Бакулев. Том XXIII. Панкреатит - Персик. Издание 2-е - М.: Советская энциклопедия, 1961
6. Большая медицинская энциклопедия. глав. ред. А.Н. Бакулев. Том XXXIV. Хлорофиллы - Экскохлеация. Издание 2-е - М.: Советская энциклопедия, 1964
7. Василенко В.Х. Внутренние болезни / 7-е изд. – М.: Медгиз, 1954
8. Внутренние болезни. Под ред. А.С. Сметнева, В.Г. Кукеса. – М.: Медицина, 1981
9. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н.А, Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: Гэотар-Медиа, 2009
10. Внутренние болезни по Дэвидсону : в 5 т. Т. II. Гастроэнтерология. Эндокринология. Дерматология / Под ред. С.Г. Рэлстона, Й.Д. Пенмэна. М.В. Дж. Стрэчэна, Р.П. Хобсона ; Пер. с англ. под ред. В.В. Фомина, Д.А. Напалкова. – 2-е изд. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
11. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: Пер с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1996
12. Гастроэнтерология детского возраста (под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина, П.Л. П.Л. Щербакова). Издание второе, переработанное и дополненное. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2010
13. Госпитальная хирургия: Руководство для врачей-интернов / Подю ред. Л.Н. Бисенкова. В.М. Трофимов. – СПб.: Издаельский дом «Лань», 2005
14. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. – Том 2.
15. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. – В 4 томах/ Под общей редакцией Ф.И. Комарова. – Изд. 3-е, обновленное и дополненное. – Т. 2. Болезни органов пищеварения / Под ред. А.И. Хазанова. – М.: Медицина, 2003
16. Клиническая патология : руководство для врачей / под ред. В.С. Паукова. – М.: Литтера, 2018
17. Клиническая хирургия: Справочное руководство/ В.Л. Анзимиров, А.П. Баженова, В.А, Бухарин и др.; Под ред. Ю.М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988
18. Кончаловский М.П. Учебник внутренних болезней / изд. 3-е перераб – М-Л.: Медгиз, 1939
19. Кумар, В. Основы патологии заболеваний по Роббинсону и Котрану / Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер. Дж. К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган, Р.А. Серова, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 2: главы 11 – 20. – М.: Логосфера, 2016
20. Многотомное руководство по внутренним болезням. Том V. Болезни печени и желчных путей. Редактор тома действительный член АМН СССР проф. Е.М. Тареев – М.: Медицина, 1965
21. Многотомное руководство по педиатрии. Том IV. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни почек и кожи. Витамины и болезни витаминной недостаточности. Редактор тома Член-Корреспондент АМН СССР проф. Е.Н. Хохол – М.: Медгиз, 1963
22. Многотомное руководство по хирургии. Том VIII. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и селезёнки. Редактор тома – проф. А.В. Гуляев – М.: Медгиз, 1962
23. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2008
24. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Под ред. Дж. Нобеля, при участии Г.Грина, В. Левинсто, Дж. Модеста, С. Марлоц, Дж. Шергера и М. Янга. Пер. с англ. – М.: Практика, 2005
25. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Паталогическая анатомия. Учебник. В 2-х т. Т. 2. Ч. 1. – М.: Медицина, 2001
26. Патофизиология : курс лекций : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. Образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебю дело», 600105.65 «Мед-профилакт. Дело», 0602101.65 «Стоматология», 060103.65 «Педиатрия» по дисциплине «Патофизиология. Клин. Патофизиология» / [Порядин Г.В. и др.] : под ред. Г.В. Порядина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
27. Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. О.И. Уразовой. 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т. 2.
28. Патофизиология : курс лекций : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специалностям 060101.65 "лечеб. дело", 0601-5.65 "Мед.-профилакт. дело", 060201.65 "Стоматология", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Патофизиология. Клин. патофизиология" / [Порядин Г.В. и др.] ;под ред. Г.В. Порядина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
29. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа : учебное пособие / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынуский. – М.: МЕДпресс-информ, 2013
30. Ройтберг, Григорий Ефимович, Руководство для врача общей практики / Г.Е. Ройтберог. – М.: МЕДпресс-информ, 2021
31. Руководство по детским болезням. Г. Фанкони и А. Вальгрен с соавторами – издание третье перераб. – М.: Медгиз, 1960
32. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. – М.: Издательство «Трада-Х», 2005
33. Струков, А.И. Патологическая анатомия : учебник / А.И. Струков, В.В. Серов ; под ред. В.С. Паукова. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019
34. Тареев Е.М. Внутренние болезни / 3-е издание стереотипное. - М.: Медгиз 1957
35. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органив пищеварения. Пер. с англ. – М.: БИНОМ-МЕД, 3-е изд., испр., 2023
36. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 Т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Криенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т.1
37. Хирургические болезни: Учебкик/ М.И. Кузин, О.С. Шкров, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд., пераб. и доп. - М.: Медицина, 2005
38. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для ВУЗов, 6-е изд. В двух томах. Т. 1. – СПб.: Питер. 2010
39. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер с англ. под ред А.Г. Чучалина. – 2-е изд. – М.: Литтера, 2011
Автор: Артемий Липилин