В психоаналитической парадигме принято считать, что фобия удерживает психику от последней инстанции распада, а паранойя в структуре бреда - это уже новая реальность, которую психика уже выстраивает в соответствии с желаниями скрытой от осмысления стороны психического, чтобы заполнить пробелы.
В механизме образования фобий прослеживается четкая структура причинно-следственной связи.
Психоз развивается несколько иначе.
С позиций фрейдистского анализа сначала происходит отрыв Я ("отбрасывание" - Verwerfung) от реальности в силу непереносимости обстоятельств, психической травмы и т.п. Затем на месте образовавшегося разрыва образуется новое психическое содержание, которое соответствует уже не реально существующим, недоступным для переработки, а уже знакомым мотивам Оно (das Es, id/it).
При этом сопоставление новой реальности и шокирующей, пугающей реальности, от которой произошел отказ, происходит за счет галлюцинаций и бредовых образований. Картины бреда вписываются в жизнь пациента, поэтому он так искусно находит доказательства, иногда стремится убедить всех в своей новой реальности.
Новая реальность часто вращается вокруг угрожающего объекта, который к тому же преследует пациента, оказываясь с ним рядом в ситуациях крайней уязвимости. Механизм образования паранойи зациклен на перенесении восприятия изнутри вовне. "Я его боюсь" или "Я его ненавижу" превращается в "Он меня пугает/ненавидит/хочет убить/издевается/преследует"...
Такого рода проекция своего на других дает разрешение пациенту в его собственных страхах и опасениях, а иногда и желаниях. Вспоминается случай из клиники, когда мужчина 39-ти лет с диагнозом "Органическое бредовое расстройство" по МКБ-10 демонстрировал крайнюю убежденность в том, что за его актами мочеиспускания постоянно наблюдают и при этом обсуждают их, смеются и жалуются, что он делает это "не так". В анамнезе пациент демонстрировал перверсивные начала, увлеченность вуайеризмом, на чем был не раз пойман на месте своей работы, что привело к увольнению.
Страх - основной аффект психотически организованного пациента. Это не фобический страх, а скорее первобытный. Он пронизывает пациента изнутри, потому что его основной вопрос касается продолжения этой жизни. Буду ли я уничтожен или нет?
Аффект страха - один из самых ранних аффектов. Наряду с либидо и влечением к жизни существуют агрессия и влечение к смерти. Психоаналитики кляйнианской школы говорят, что перевес в сторону агрессивного мотива в отношениях с первичным объектом (полным - матерью или частичным - с грудью матери, к которой ребенок может проявить жестокость или мягкость в процессе кормления) может породить этот страх, если наказание не соответствует проявленной жестокости.
Лакановские аналитики предлагают рассматривать мать как тот угрожающий объект, несущий экзистенциальный ужас и преследующий психотически организованного пациента. До определенного момента мать действительно является несущей и жизнь, и смерть в буквальном смысле. Она дала ребенку жизнь, соответственно, может и отнять ее. Это также подтверждается нуждаемостью ребенка в первые месяцы его жизни: если не будет ухаживающей и опекающей матери, то ребенок не выживет. Возникает первое отношение к себе: "Я хрупкий и уязвимый".
Благо, что это лишь первый такт развития ребенка, затем на сцену должен выйти отец и показать дуальность мира и матери как мира ребенка, но что, если это не случается? Что, если мать так и остается наказывающей, назидающей, контролирующей?
Если ребенок сталкивается с чередой отвержений, отказов в удовлетворении витальных потребностей, не может быть успокоен матерью, а только наказывается и уничижается, то жизнь и реальность, в которой он существует, запечатлеваются как опасные.
При этом и ненависть к угрозе от матери и к самой матери, которая наносит ущерб ребенку, не может пропускаться цензором психики, поскольку это табуированная тема. Страх и ненависть переплетаются, пациент начинает проецировать их вовне по уже описанному выше механизму. Таким образом, мать начинает "преследовать" пациента.
Может произойти обращение на самого себя - аутизация, поскольку удовлетворение не удается получить, до другого попросту "не достучаться". Эта аутизация может быть и интроверсией у взрослого пациента, что затрудняет построение отношений с окружающими даже при большом желании у пациента быть понятым и принятым.
Тотальное одиночество и пустота, экзистенциальный страх, из-за которого не всегда понятно, существуют реальность и Я или нет, затапливают пациента. Часто подводит и тело: переживаемые с ним феномены кажутся чуждыми, возникает вопрос пола, размеров тела и размещения его в пространстве. Этот общий мотив растерянности и потерянности очень характерен для психотического пациента. В попытках найти опору он еще больше тонет в неопределенности, для него неочевидно холодное и горячее, белое и черное как ориентиры в нашем мире, поэтому он создает свои.
Сопротивление, возникающее в попытках донести пациенту то, что его реальность - продукт психики, а не то, с чем знаком каждый, непреодолимо. В общем-то и пытаться переманить психотика на нашу сторону - это опасное занятие, потому что, разрушая, нужно предложить другое, но очень сложно (и не нужно) это сделать, если речь идет о целой картине мира. Потом не соберешь.
В терапии (как ее принято называть - "поддерживающей") можно придерживаться стратегии ознакомления с миром. Мягкое связывание символов и их значений, объяснение и поддержка на пути изучения того, что вообще есть в реальности, образование безопасности и подтверждение ее в отношениях с терапевтом - вот, что мы можем предложить пациентам.
Автор: Шестакова Елена Сергеевна
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru