Приёмное отделение — это первое звено в цепи оказания медицинской помощи, где закладывается основа для успешного лечения. Организация медицинской документации и грамотное ведение записей — не просто формальность, а критически важная часть работы. В данной статье мы подробно рассмотрим виды медицинской документации, используемой в приемном отделении.
__________
💬 Подписывайтесь на наш телеграм-канал (в нем мы размещаем горячие новости, анонсы вебинаров, чек-листы и эфиры с экспертами).
__________
На что опираться (правовая база)
Все формы и порядок их заполнения регламентированы следующими документами:
- Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
- Приказ Минздрава России № 834н от 15.12.2014 (в ред. от 18.04.2024) — об унифицированных формах меддокументов в амбулаторной и стационарной помощи.
- Приказ Минздрава России № 388н от 20.06.2013 — порядок оказания скорой и специализированной помощи.
- СанПиН 2.1.3678-20 — санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений и медицинской деятельности.
Основные документы приёмного отделения
1. Журнал регистрации приёма и отказов (форма 001/у)
Фиксируются:
- ФИО пациента,
- способ поступления,
- диагноз,
- отделение перевода,
- причины отказа (если есть).
В случае если пациент не был госпитализирован, в журнале указывается причина отказа – это может быть отсутствие показаний, предоставление медицинской помощи, перенаправление в другое лечебное учреждение и другая информация.
2. Медкарта стационарного больного (форма 003/у)
Заполняется в момент приёма. Содержит:
- личные и контактные данные пациента,
- сведения из анамнеза и документации, переданной с госпитализацией.
Важным является внесение информации из истории болезни, что позволяет полноценно вести учет состояния пациента и его лечения.
3. Статистическая карта выбытия (форма 066/у)
Форма заполняется для фиксирования паспортных данных пациента и другой информации о его пребывании, размещается в медицинской карте вместе с температурным листом (форма № 004/у) и направлением из поликлиники или сопроводительным листом от скорой помощи.
Кроме того, необходимо приложить письменное согласие на оказание медицинской помощи, согласие на обработку персональных данных и квитанцию с перечнем личных вещей госпитализированного больного, которые остаются на хранение.
4. Журнал телефонограмм
Используется в случае:
- поступления пациента без сознания,
- подозрения на криминальные травмы,
- летального исхода,
- перевода в другое учреждение.
Фиксируются уведомления, направленные в МВД, поликлинику, Роспотребнадзор и др.
Дополнительные формы и их назначение
Форма 074/у — журнал учёта амбулаторных пациентов
Используется для регистрации лиц, получивших медицинскую помощь без госпитализации. Фиксируется объём оказанных услуг.
Алфавитная книга
Ежесуточно заполняется в конце смены. Включает всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах. Основа для отчётности и анализа загрузки ЛПУ.
Форма 058/у — экстренное извещение в СЭС
Применяется при выявлении инфекционных заболеваний: педикулёза, чесотки, микроспории и др. Информация направляется в эпидемиологический надзор.
Форма 060/у — журнал инфекционных заболеваний
Ведётся для внутреннего учёта случаев инфекций и передачи данных в СЭС.
Форма 029/у — журнал процедур
Фиксируются все процедуры, выполненные в приёмном отделении. Заполняется медперсоналом по мере выполнения.
Форма 257/у — журнал контроля стерилизаторов
Предназначен для контроля соблюдения санитарных норм. Обязателен для проверки Роспотребнадзором.
Почему важно вести документацию строго по регламенту
- Соблюдение законодательства — требования чётко зафиксированы в приказах Минздрава и федеральных законах.
- Контроль качества медицинской помощи — надлежащая документация позволяет отследить объём и содержание проведённых мероприятий.
- Юридическая защищённость медицинских работников — корректно оформленные формы являются официальным подтверждением действий персонала.
- Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима — отсутствие необходимых записей может повлечь санкции со стороны контролирующих органов.
Обратите внимание
Медицинский персонал приёмного отделения должен быть ознакомлен с порядком ведения и хранения всей предусмотренной документации. Ответственность за её заполнение и корректность несут медсёстры, врачи приёмного покоя и старшая медсестра смены.
Где получить помощь и обучение?
Наш Центр обучения «МЦПМК» проводит курсы повышения квалификации по сестринскому делу, санитарно-эпидемиологическому режиму и правильному ведению медицинской документации.
● Телефон (звонки по России бесплатный): 8 800 707 65 22
● Написать нам в WhatsApp: +7 927 288 39 36
● Электронная почта: office@nmo.center
💬 Подписывайтесь на наш телеграм-канал (в нем мы размещаем полезные новости, анонсы вебинаров, чек-листы и эфиры с экспертами).
__________
Читать другие статьи:
- Процедурный кабинет без нарушений + ЧЕК-ЛИСТ
- Как вернуться в медицину после длительного перерыва: пошаговая инструкция.
- ❗ Дистанционное обучение для врачей скоро ограничат: успейте пройти курсы до изменений!
- Как получить статус "Московский врач" и прибавку к зарплате 30 000 руб.
Что мы предлагаем:
Центр обучения «МЦПМК» помогает в:
- Консультационном сопровождении аттестации на категорию,
- Консультациях по ИОМ-КР, периодической аккредитации и другим аспектам системы НМО.