Пирамида доказательности

Для того чтобы найти ответ на какой-либо вопрос в области питания и здорового образа жизни и при этом не ходить вокруг да около по всем исследованиям, которые, возможно, затрагивают эту тему, необходимы:

• глубокие знания информационных ресурсов,
• навыки поиска,
• понимание какая информация является достоверной.

Уровни доказательности

Термин “уровень доказательности” относится к степени доверия, которое можно оказать информации, основываясь на дизайне исследования. Традиционно, уровни доказательности изображаются в виде пирамиды.

Это говорит о том, что доказательства и информация не обязательно равнозначны и не все типы исследований позволяют сделать одинаково твердые выводы. Понимание различных типов дизайнов исследований важно для того чтобы отличить более надежные и менее надежные данные.

Необходимо внимательно следить за правдоподобностью любой информации, которую мы находим, вне зависимости от того, где мы её обнаружили.

Рекомендации

Рекомендации (руководящие принципы) — это обобщенная форма фактических данных. Рекомендации основаны на огромных массивах наилучших научных данных, полученных разными группами ученых и согласованны авторитетными организациями.

Рекомендации — это надежно и то, что не нужно перепроверять, но можно сравнивать рекомендации разных стран.

Стоит ли тратить время на исследование статей, если по этому вопросу есть четкие рекомендации, которые помогают практикующему специалисту принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании в конкретных клинических обстоятельствах?

ГДЕ ИСКАТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ПИТАНИЮ

Некоторые примеры рекомендаций по питанию и клинических рекомендаций.

• Всемирная организация здравоохранения разрабатывает глобальные руководящие принципы.
• Роспотребнадзор. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. МР 2.3.1.0253—21
• Клинические рекомендации РФ.
• Public Health England рекомендации по питанию для Великобритании “Eatwell Guide”.
• National Institute for Health and Care Excellence. NICE предоставляет рекомендации и руководства по широкому кругу медицинских вопросов, включая питание и здоровый образ жизни, для обеспечения качественной медицинской помощи в Великобритании.

Систематический обзор

Если вы хотите оценить влияние питания или пищевых добавок на здоровье, то одного исследования недостаточно. Результаты исследований могут быть предвзятыми; данные одного исследования могут отличаться от данных другого, в том числе из-за различий в дизайне исследования, дозировках, группы участников исследования (например, возраст, пол, состояние здоровья), методов исследования или интерпретации данных.

Систематические обзоры собирают все опубликованные исследования надлежащего качества по определенной теме, оценивают и анализируют результаты этих исследований. Систематические обзоры нацелены на обобщение научных данных, объединяя их результаты в единое заключение.

Качественные систематические обзоры свободные от предвзятости; всесторонние; подробно, ясно излагают четкую процедуру поиска соответствующих статей и все предположения, сделанные в процессе анализа и интерпретации, сообщают обо всех соответствующих результатах со всеми необходимыми подробностями. Систематические обзоры пишутся по определенному стандарту (PRISMA). Все это делает систематический обзор в целом более надежным, чем другие виды обзоров. В результате, например, риск между определенным воздействием/фактором (например, избыточным весом) и результатом/заболеванием (например, раком) можно оценить достаточно хорошо.

ПРИМЕР СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА

Мета-анализ

Мета-анализ похож на систематический обзор и также, как и систематический обзор, объединяет результаты нескольких исследований в среднее значение, следуя строгому протоколу для поиска всех оригинальных исследований, проведенных по определенной теме. Но в мета-анализе используются методы статистического анализа.  Мета-анализ объединяет данные нескольких исследований в единое среднее значение (в одну итоговую оценку), представляющее средний размер эффекта от вмешательства или корреляцию. Если мета-анализируемые исследования наблюдательные исследования, то полученный эффект следует интерпретировать как корреляцию.

Метаанализ почти всегда проводится на основе исследований, собранных в ходе систематического обзора, чтобы уменьшить предвзятость. Хороший мета-анализ стремится к объективности и выявлению возможной предвзятости во включенных исследованиях.

Допустимо, чтобы исследования, включенные в мета-анализ имели некоторые различия (модель случайных эффектов). Но слишком непохожие исследования по дизайну не могут быть корректно проанализированы. В любом случае, мета-анализ может быть проведен только в том случае, если исследования рассматривают один и тот же исследовательский вопрос и используют схожие методы для измерения соответствующих переменных. Например, если в трех исследованиях измерялось артериальное давление, но использовались три совершенно разных метода лечения (например, лекарственные препараты, диета и программа физических упражнений), их метаанализ был бы бессмысленным.

ПРИМЕР МЕТА-АНАЛИЗА

Хотя систематические обзоры и метаанализ могут уменьшить предвзятость путем объединения данных из всех соответствующих исследований, изучающих определенную тему, они хороши только настолько, насколько хороши исследования, которые они включают.

Важно проверить, включены ли данные из некорректных исследований или есть ли данные из исследований, которые используют разные методы для измерения переменных, что приводит к сравнению «яблок и апельсинов».

ПОПРОБУЙТЕ ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ

Можно ли, опираясь на этот мета-анализ, утверждать, что прием коллагена имеет доказанную эффективность?

Экспериментальные (интервенционные) исследования

КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Это экспериментальные исследования, которые применяются для выявления причинно-следственной связи между явлениями – между вмешательством и исходом (результатом).

Проводится сравнение исходов у экспериментальной группы, участникам которой исследователи назначают определенное изучаемое вмешательство (например, меняют какой-то аспект питания, назначают диету, продукт или добавку) с исходом контрольной группы, которой вмешательство не проводилось.

Исследователь активно вмешивается, чтобы изменить какой-либо аспект питания или образа жизни, чтобы увидеть, как это повлияет на определенный результат в отношении здоровья.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) — это тип интервенционного (экспериментального) исследования, в котором однородную группу участников распределяют по двум группам – контрольную (без вмешательства) и экспериментальную (с вмешательством) - случайным образом (рандомно).   По истечении определенного периода времени эффекты в обеих группах измеряются и сравниваются друг с другом. Поскольку только один фактор намеренно изменяется между группами (а другие возможные факторы, влияющие на связь, остаются такими же или максимально похожими), этот тип исследования может позволить нам определить причинно-следственные связи.

РКИ - «золотой стандарт» клинических исследований, направленных на выявление причинно- следственной связи.

Пример РКИ

НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распределение участников по группам происходит по воле исследователя или самого участника без рандомизации. Позволяют выявить причинно-следственную связь между вмешательством и исходом, но бывают систематические ошибки в связи с отсутствием рандомизации.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В этом случае экспериментальная группа получает вмешательство, а контрольная – плацебо (инертное вещество – например, выглядит идентично оригинальной добавке, но не содержит изучаемого вещества). Этот тип исследования позволяет устранить фактор субъективности участников.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ, ДВОЙНЫЕ СЛЕПЫЕ, ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Это исследование, в котором ни исследователь, ни участники не знают, кто в какой группе. То есть ни участники, ни исследователь (и все, кто участвует в исследовании и контактирует с участниками) не знают, получает ли участник вмешательство (исследуемый препарат/ добавку) или плацебо.

Это важно, потому что на реакцию участника или измерение исследователем результата может повлиять знание того, кого лечат. Например, эффект плацебо — это хорошо известное явление, когда человек наблюдает улучшение симптомов или эффектов у себя после приема поддельного или неактивного «лечения» (например, таблеток, не содержащих активного ингредиента).

Кроме того, важна истинная рандомизация. Если одна группа была в некотором роде более больна (или менее здорова), чем другая группа в начале, это может привести к тому, что эта группа будет иметь худшие результаты, даже если назначенное лечение на самом деле не имело никакого эффекта.

НЕДОСТАТКИ И ОГРАНИЧЕНИЯ РКИ

• РКИ могут не подходить для ответа на некоторые исследовательские вопросы, такие как влияние цельных диет (например, кетогенной, веганской) на профилактику хронических заболеваний, таких как рак или сердечно-сосудистые заболевания. Невозможно контролировать соблюдение (например, насколько строго участники исследования придерживаются предписанной диеты) и потребовалось бы огромное количество испытуемых, чтобы показать существенную разницу в результатах, что дорого и требует времени. Время является важным фактором, так как надежные исследования длятся дольше.
• На практике РКИ являются дорогостоящим и отнимает много времени, поэтому проводятся либо на  слишком малом количестве участников, либо проводятся в течение слишком короткого периода времени. Поэтому РКИ могут не рассказать нам о долгосрочных эффектах диетических схем и изменений.
• Вмешательства, которые намеренно подвергают участников воздействию чего-то, что считается вредным (например, алкоголя, курения, загрязняющих веществ) или удерживают участников от лечения, которое, как считается, улучшает здоровье (например, определенных антибиотиков или химиотерапевтических средств), чтобы определенно доказать причинно-следственную связь, вызывают этические проблемы.
• РКИ часто имеют строгие критерии того, кого включать и исключать. Если исследование проводилось только на определенной группе людей (например, женщины среднего возраста с диабетом ), исследование может быть неприменимо к более широкой популяции.
• Суррогатные конечные показатели могут не отражать результаты, важные для людей.
• Кроме того, РКИ также могут проводиться как хорошо, так и плохо - и могут быть предвзятыми, в том числе в скрытом виде.
• РКИ не всегда уместны и целесообразны.

Наблюдательные исследования

Наблюдательные исследования также называются эпидемиологическими исследованиям, в которых исследователи наблюдают и документируют воздействия и результаты.

То есть - наблюдательное исследование – это простое наблюдение за привычками или поведением больших групп людей для изучения взаимосвязи между факторами образа жизни и здоровьем. Исследователи не вмешиваются в процесс.

Затем исследователи пытаются определить, связаны ли и как именно наблюдаемые воздействия и результаты, например, сравнивает результаты здоровья людей, которые делают разные выборы в отношении диеты или образа жизни. Эти исследования используются для выявления корреляций и разработки гипотез для дальнейшего тестирования.

Например, исследователи наблюдают, что люди, употребляющие алкоголь, более склонны к развитию рака легких, чем те, кто этого не делает. Однако также возможно, что люди, употребляющие алкоголь, чаще курят, и исследователи не учитывают этот фактор в своем анализе (например, он не был измерен или не считался влияющим на взаимосвязь). В данном случае курение является так называемым смешивающим фактором: фактором, связанным как с воздействием (употребление алкоголя), так и с исходом (рак легких), и поэтому может исказить данные.

Это подчеркивает очень важный момент. Наблюдательные исследования обычно не могут установить причинно-следственную связь. Корреляция не обязательно означает причинность, и наблюдательные исследования из-за наличия смешивающих факторов обычно не могут доказать причинно-следственные связи.Интерес наблюдательных исследований заключается в выявлении этих взаимосвязей для дальнейшего изучения. Хотя существуют некоторые способы укрепить причинные выводы из наблюдательных исследований на уровне дизайна или анализа, среднее наблюдательное исследование не позволяет исследователям делать выводы о причинности и предоставляет только предсказательную силу.

Существует несколько типов наблюдательных исследований, включая поперечные, исследования случай-контроль, поперечные исследования, ретроспективные и проспективные когортные исследования

КОГОРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Когортное исследование — это тип лонгитюдного исследования, в котором исследователи наблюдают за группой (когортой) участников в течение определенного времени (от нескольких лет до десятилетий и более).

Когорта – это группа людей, объединенных некоторыми общими признаками - факторами риска или исходами. Поэтому участники когортного исследования набираются, потому что они имеют схожие профессиональные, демографические характеристики или схожие особенности образа жизни (например, курят, работают по сменам или страдают от ожирения). Исследователи, проводящие когортное исследование, фиксируют поведение и факторы воздействия, которые, по их мнению, могут влиять на здоровье участников, и пытаются определить, существуют ли между ними корреляции.

Хотя ассоциации, которые может описать когортное исследование, не являются причинно-следственными, они все же предоставляют количественное описание риска возникновения определенного исхода (например, рака легких) при наличии фактора воздействия (например, курения). На самом деле когортные исследования сыграли ключевую роль в установлении окончательной связи между курением и раком легких — хотя они не могут доказать, что курение вызывает рак легких, связь между этими двумя факторами была настолько сильной, что ее нельзя было игнорировать.

Некоторые из самых известных когортных исследований включают Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) и Исследование здоровья медсестер (NHS).

Преимущества и недостатки когортных исследований.

Одним из основных преимуществ данного дизайна является то, что исследователи наблюдают за естественными воздействиями и поведением участников без вмешательства, что предоставляет информацию о реальных сценариях. Это также позволяет исследователям изучать долгосрочные эффекты питания или других факторов образа жизни на реальные заболевания. Поскольку хронические болезни, такие как сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз, часто развиваются на протяжении многих десятилетий, когортные исследования могут быть более подходящими по сравнению с рандомизированным контролируемым исследованием, где часто измеряются промежуточные маркеры этих заболеваний (например, сужение артерий или плотность костной ткани). Эти маркеры не всегда приводят к заболеванию.

Одним из основных ограничений когортных исследований является то, что они не могут  установить причинно-следственные связи из-за потенциальных смешивающих факторов.

Также важно учитывать, как измеряется потребление пищи участниками. Когорты часто используют  Опросники частоты потребления пищи (FFQ), которые измеряют среднее потребление пищи человеком за определенный период времени. Хотя FFQ являются одним из лучших доступных методов для оценки потребления пищи, может быть сложно точно оценить типичное потребление, размер порций и методы приготовления. Поскольку данные предоставляются самими участниками, они могут включать субъективные интерпретации (например, участники могут недооценивать, переоценивать или просто забывать о своих прошлых привычках: проблема, называемая смещением воспоминаний). FFQ также не отражают поведенческие паттерны на протяжении всей жизни: люди могли изменить свои привычки за прошедшие годы (например, курильщики могут бросить курить или мясоеды могут стать вегетарианцами), что приводит к неправильной классификации участников и потенциальному смещению. Когда используется валидированный FFQ, обычно часть смещения ограничивается.

В когортном исследовании также важно, чтобы участники наблюдались в течение длительного времени, чтобы накопить достаточное количество данных для получения надежных результатов. Это означает, что их обычно можно использовать только для изучения заболеваний, которые относительно распространены. Еще одной проблемой в когортных исследованиях является смещение выборки: те, кто был отобран для участия в исследовании, отличаются от тех, кто не был отобран, каким-то систематическим образом. Набор участников может осуществляться, например, через газеты, телефонные звонки, на рабочем месте или через волонтерство, что влияет на то, кто принимает участие в исследовании и насколько результаты можно обобщить (например, газеты часто читают только пожилые люди, телефонные звонки исключают тех, у кого нет телефонов, волонтерство привлекает более сознательных участников и т.д.). Еще одной проблемой возникает, если много участников «теряются для наблюдения» (т.е. выходят из исследования) в одной группе воздействия больше, чем в другой, особенно если потеря также связана с изучаемым исходом.

ПРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В этом типе исследований за участниками исследования наблюдают в течение определенного времени на предмет развития исходов.

Например, в начале исследования исследователи просят участников заполнить анкету (например, об их диетических привычках, уровне физической активности и т.д.), а также могут измерить вес, рост, кровяное давление, сделать биохимический анализ крови или другие биологические факторы. Спустя несколько лет исследователи проверяют, развились ли у участников заболевания, и изучают, связаны ли факторы, указанные в анкете или полученные из биологических измерений, с возникновением этих заболеваний.

Проспективное когортное исследование - золотой стандарт наблюдательных исследований, но может занять годы, требует много времени и средств.

Пример проспективного когортного исследования

РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В этих исследованиях используются данные, созданные до развития исхода.

Определяется популяция с фактором риска/воздействием и без него на основе прошлых наблюдений, проводится последующая оценка развития у испытуемых заболевания/исхода во время исследования.

ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ

В исследовании типа "случай-контроль" исследователи изучают прошлое людей с заболеванием (называемыми "случаями") и сравнивают его с людьми без этого заболевания (называемыми "контролями"). Эти исследования чаще всего используются для изучения связи между воздействием и редким исходом. Они обычно имеют меньший размер выборки, чем когортные исследования, и не требуют последующего наблюдения.

Как и в когортных исследованиях, в исследованиях типа "случай-контроль" существует проблема неточности воспоминаний. Это еще более выражено, поскольку у людей уже есть интересующее заболевание на момент сбора или измерения информации о воздействии, и поэтому они могут по-разному вспоминать о своем воздействии по сравнению с людьми без заболевания.

Ограничения этого типа исследований в том, что случаи и/или контрольные группы могут не быть репрезентативными для общей популяции. Также сложно определить, что произошло первым: исход или воздействие (обратная причинность). Например, была найдена связь между потреблением некалорийных подсластителей и ожирением, но действительно ли это связано с более высоким потреблением некалорийных подсластителей или же люди с ожирением чаще потребляют продукты, содержащие некалорийные подсластители, чтобы контролировать свой вес? Выбор подходящей контрольной группы также является одной из основных трудностей такого типа исследования. Контрольные группы должны быть тщательно отобраны, чтобы быть похожими на случаи (тех, у кого есть интересующее заболевание) во всех аспектах, кроме изучаемого воздействия (например, диеты). Это гарантирует, что любое наблюдаемое различие в исходах можно отнести к воздействию, а не к смешивающим факторам.

Пример исследования случай-контроль

ПОПЕРЕЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Это одномоментные Одномоментные ( cross sectional) исследования, которые отвечают на вопрос "Что происходит в настоящем?"

Поперечное исследование — это опрос или срез случайной выборки населения, в котором информация о потенциальных воздействиях и исходах собирается одновременно. Например, исследователи измеряют артериальное давление и задают вопросы о том, сколько обработанного мяса каждый человек ест в день. Это позволяет им выяснить, существует ли связь между артериальным давлением и количеством потребляемого обработанного мяса.

В поперечных исследованиях обратная причинность снова становится проблемой: невозможно точно определить, влияет ли потребление обработанного мяса на артериальное давление или наоборот, поскольку информация была получена одновременно. Как и в когортных исследованиях, такие исследования также могут быть подвержены смещению выбора и смещению воспоминаний. Смещение воспоминаний может быть особенно проблематичным, так как знание участников о своем здоровье может повлиять на то, как они сообщают о своих пищевых привычках (например, человек с диабетом 2 типа может вспомнить, что ел больше сладостей и газированных напитков, чем человек без этого заболевания).

Тем не менее, этот простой дизайн исследования может быть полезен для изучения возможных причин плохого здоровья на раннем этапе, для анализа воздействий, которые не меняются со временем (например, пол, генетические факторы) или которые произошли много лет назад, или для оценки распространенности пищевых привычек и исходов здоровья в популяции в конкретный момент времени. Они могут служить отправной точкой для дальнейшего изучения взаимосвязей между пищевыми факторами и исходами здоровья, например, в когортном исследовании или рандомизированном контролируемом исследовании.

Пример поперечного исследования

ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЖИВОТНЫХ И КУЛЬТРАХ КЛЕТОК

Исследования на животных и клетках (эксперименты на культурах клеток называются in vitro) могут дать представление о вероятном эффекте, однако они не могут быть напрямую применены к человеку. Исследования с участием животных являются важным инструментом для определения того, как люди могут реагировать на воздействие определенных веществ. Однако из-за различий в физиологии и того факта, что животные обычно подвергаются гораздо более высоким уровням соединений, чем типичные диетические нормы, результаты не могут быть напрямую применены к людям. Аналогично, в случае исследования in vitro, отдельные клетки ведут себя иначе, чем клетки в нашем организме. Например, если в пробирке показано, что вещество X заставляет клетку сжигать жир быстрее, это не означает, что вещество X поможет похудеть человеку. Человеческий организм гораздо сложнее, чем можно смоделировать в пробирке.

Для исследований токсичных веществ такой тип исследований является нормой. Тестирование вредных или потенциально токсичных соединений на людях опасно и неэтично. Поэтому для установления безопасных норм для химических соединений, таких как пестициды и экологические загрязнители, используется тестирование на животных. Поскольку результаты не могут быть распространены на людей, а также из-за индивидуальных различий между людьми, используются широкие пределы безопасности. Тем не менее, использование лабораторных животных значительно сокращается в соответствии с международными протоколами, такими как те, что разработаны Организацией экономического сотрудничества и развития (OECD).

Исследования на животных и клетках могут дополнять данные из наблюдательных и экспериментальных исследований: они могут показать, существует ли механизм, который объясняет эти результаты. Например, наблюдательные исследования показывают, что курение связано с раком, в то время как клеточные исследования подчеркивают конкретные вредные вещества, содержащиеся в табаке, которые способствуют развитию рака. Уверенность в точности результата возрастает, когда существует такая логическая объяснительная связь.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ, СЕРИИ СЛУЧАЕВ

Представляют собой подробные отчеты о конкретных пациентах с определенным исходом и/или воздействием. Они важны для раннего выявления проблем со здоровьем и могут генерировать гипотезы о потенциальных причинах.

Цель таких исследований – представить научному сообществу редкие клинические наблюдения отдельного пациента или серии случаев, чтобы сформулировать гипотезу для планирования испытаний с более сложным дизайном, а также информировать профессиональное сообщество о новых заболеваниях.

Однако, поскольку они охватывают ограниченное количество людей, их нельзя обобщать на более широкие популяции.

Опыт или экспертное мнение одного человека не предоставляет объективной картины.

Поэтому эти типы исследований рассматриваются как доказательства низкого качества.

Исследования по питанию

Исследования в области питания дороги и сложны в разработке. Поэтому трудно достичь надежных результатов, которые подкрепляют доказательства. Единого подхода недостаточно. В исследованиях по питанию используется множество различных дизайнов, которые применяются для изучения различных воздействий и исходов. То, как все эти исследования могут привести к выводу, зависит от уверенности в доказательствах.

Связь между воздействием и результатом более определенна, если:

• Большое количество проспективных когортных исследований последовательно демонстрируют связь между воздействием А (причина) и риском В (следствие);
• Исследования имеют хорошее методологическое качество, объем и продолжительность;
• Существует несколько исследований, которые показывают обратное;
• По возможности также проводились экспериментальные исследования;
• Обнаруженную связь можно объяснить с биологической точки зрения.

Доказательств недостаточно, если:

• Существует лишь небольшое количество исследований, предполагающих, что существует связь между воздействием А (причина) и риском В (следствие);
• Найденная связь слабая;
• Экспериментальные и наблюдательные исследования не проводились или проводились в недостаточном объеме, поэтому необходимы дополнительные исследования.

Источники

1. PRISMA. (2023). Transparent reporting of systematic reviews and meta-analyses.

http://www.prisma-statement.org/?AspxAutoDetectCookieSupport=1 (Accessed 05/09/2023)

2. Matthew S Thiese. Observational and interventional study design types; an overview. Biochem Med (Zagreb). (2014)

3. Aggarwal R, Ranganathan P. Study designs: Part 4 - Interventional studies. Perspect Clin Res. (2019)

4. Webb P, Bain C & Page A (2017) Essential epidemiology: an introduction for students and health professionals. Cambridge University Press.

5. Van der Worp HB et al. (2010) Can animal models of disease reliably inform human studies? PLoS Medicine, 7(3):e1000245.
6. OECD. (2023). Animal Welfare. Retrieved from https://www.oecd.org/chemicalsafety/testing/animal-welfare.htm (Accessed 05/09/2023).

7. World Health Organization. (2014). WHO Handbook for Guideline Development. 2nd edition. Retrieved from https://www.who.int/publications/i/item/9789241548960 (Accessed 02/08/2023)

8. Schulze MB, Martínez González MA, Fung TT, Lichtenstein AH, Forouhi NG. Food based dietary patterns and chronic disease prevention. BMJ. 2018

9. Nikolay М. Bulanov et al. Studies and research design in medicine. BIOMEDICAL STATISTICS TUTORIAL (2021).

10. EUFIC. The levels of evidence in nutrition research