Аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) считается ее расширение более 3 см или расширение в 1,5 раза превышающее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты [8].
Аневризма брюшной аорты — это многофакторное заболевание, в развитии которого играют роль генетические и экологические факторы.
Статистика.
Аневризматическое поражение брюшного отдела аорты является распространенным заболеванием, частота которого превышает 8 % [1, 2]. У четверти из первично обследованных пациентов групп риска указанной патологии диагностируются осложненные формы [3], что отрицательно отражается на продолжительности жизни этой категории пациентов. Летальность у них достигает 83 % [4]. Частота различных осложнений, связанных с длительностью и травматичностью открытых хирургических вмешательств, находится в интервале от 7 до 39 % [5, 6].
Наиболее важными факторами риска являются:
- курение
- мужской пол
- возраст (старше 50 лет)
- отягощённый семейный анамнез.
Аневризма брюшной аорты чаще всего встречается у мужчин старше 65 лет. Она возникает в результате изменений в структуре стенки аорты, в том числе истончения средней оболочки и адвентиции из-за потери клеток гладкой мускулатуры сосудов и разрушения внеклеточного матрикса. Если механическое воздействие кровяного давления на стенку аневризмы превышает её прочность, аневризма разрывается, что приводит к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. [7].
Этиология:
Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерий ̆являются следствием деградации медии, вызванной сложными биологическими механизмами. Традиционно считается, что большинство аневризм возникают из-за дегенеративных атеросклеротических изменений, другие данные свидетельствуют о том, что многие формы аневризм возникают в ответ на изменение уровня тканевых металлопротеиназ, что способствует уменьшению целостности артериальной стенки.
Классификация:
Классификация торакоабдоминального отдела аорты, предложенная Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford) в 1986 г [7, 8].
Рис. 1. Классификация торакоабдоминального отдела аорты Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford).
- I тип - Аневризмы от проксимальной части грудной аорты (после отхождения левой подключичной) до супраренального отдела брюшной аорты.
- II тип - Аневризмы от проксимальной части грудной аорты до бифуркации.
- III тип - Аневризмы от дистальной части грудной аорты до бифуркации.
- IV тип - Аневризмы брюшной аорты.
Классификации Покровского А.В. (Покровский А.В., Ермолюк РС., Апсатаров Э.А. и соавт., 1978), выделяет 4 типа аневризм по локализации процесса:
Рис. 2. Классификация аневризм брюшной аорты по А.В. Покровскому
§ I тип - поражение проксимального (супраренального) отдела брюшной аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерий;
§ II тип - поражение аорты дистальнее почечных артерий (инфраренального отдела) без вовлечения бифуркации;
§ III тип - поражение аорты дистальнее почечных артерий (инфраренального отдела) с вовлечением в процесс бифуркации аорты и подвздошных
§ артерий;
§ IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.
По форме аневризмы делят на:
· сферические,
· мешковидные,
· веретенообразные
· полиморфные,
из них на долю веретенообразных приходится порядка 80 %.
По размерам аневризмы брюшной аорты бывают:
- небольшие (35–50 мм),
- средние (50–70 мм),
- большие (70–100 мм),
- гигантские (диаметром более 100 мм) [6, 8, 9].
Клиника.
Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине.
Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота.
Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты.
Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы.
При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
УЗИ, МР и КТ-семиотика
УЗИ органов брюшной полости и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью. УЗИ также можно использовать для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи.
К ограничениям УЗИ относятся:
- ожирение или избыточное газообразование;
- изменение диаметра аорты во время сердечного цикла;
- отсутствие серийной реконструкции изображений для планирования установки стентграфта;
- методологические различия (в профессиональной подготовке и оборудовании);
- затруднение визуализации супраренального отдела аорты и невозможность визуализация грудной аорты.
КТ-ангиография
Компьютерная томографическая ангиография (КТА) считается золотым стандартом для оценки протяженности патологического процесса, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства.
КТА также рекомендуется в качестве метода визуализации для диагностики разрыва аневризмы и является важным методом наблюдения после реконструктивного вмешательства [34].
Преимущества КТА для планирования хирургического вмешательства:
- позволяет получить полный набор данных об аорте на всем ее протяжении (включая грудную аорту) и сосудах доступа;
- проводить анализ в трех перпендикулярных плоскостях, построение осевой линии и точное изменение диаметра и длины сосудов. Такая реконструкция позволяет осуществлять планирование эндопротезирования (эндоваскулярного лечения аневризмы, endovascular aneurysm repair – EVAR) в предоперационном периоде и совмещать трехмерные изображения, полученные при КТА и ангиографии, для периоперационного контроля в реальном времени. Необходимым условием хорошей реконструкции является толщина среза при КТ ≤ 1 мм.
- КТА предоставляет дополнительную информацию о проходимости/ стенозе артериальных ветвей, положении и/или удвоении левой почечной вены, морфологии шейки аневризмы и целостности стенки аорты на уровне шейки аневризмы, что полезно для планирования хирургического вмешательства. [17]
Ограничения КТА
Использование нефротоксичных контрастных веществ и облучение.
Перед КТ важно оценить функцию почек и обеспечить адекватную гидратацию пациентов с пограничной функцией почек.
Облучение пациента, особенно при повторном КТ, может повышать риск развития рака. Средняя расчетная годовая кумулятивная эффективная доза при EVAR составляет 104 мЗв на пациента в год, при этом средний риск радиационно-индуцированного летального исхода составляет 0,8 %. Радиационный риск при EVAR может быть выше у пациентов более молодого возраста [10].
Рис. 3. Пациент З., 68 лет. Гигантская инфраренальная аневризма брюшной аорты. a) МРТ, MIP реконструкция. Аневризматическое поражение брюшной аорты, извитость подвздошных артерий; b) реконструкция КТА-изображения во фронтальной проекции демонстрирует взаимоотношение аневризмы брюшной аорты и окружающих органов; с) реконструкция КТА-изображения в боковой проекции – выраженное обызвествление стенки аневризматического мешка, стеноз основания чревного ствола [11].
Рис. 4. КТА реконструкция в корональной проекции: видна веретенообразная аневризматическая дилатация инфраренальной брюшной аорты размером 75 × 70 мм (по длинной и короткой осям) и протяжённостью 120 мм. Она начинается примерно в 2 см дистальнее почечных артерий и распространяется на правую общую подвздошную артерию. Внутри отмечается гладкий циркулярный пристеночный тромб максимальной толщиной около 22 мм. Нет признаков отёка окружающих тканей или экстравазации контрастного вещества, указывающих на разрыв [9].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется реже, чем КТА; противопоказания включают в себя клаустрофобию и наличие металлических имплантатов.
Преимущество МРТ перед КТА - отсутствие ионизирующего облучения, что может быть использовано для снижения радиационной нагрузки при повторной визуализации АБА.
Рис. 5. МРТ MIP реконструкция. Веретенообразное расширение инфраренальной аневризмы брюшной аорты [9].
Рис. 6. Грудной и брюшной отделы аорты на участке от уровня бифуркации до ее дуги неравномерно веретенообразно расширен до 5,5 см в наружном диаметре. МР-картина аневризматического расширения брюшного отдела аорты, с вероятным расслоением (диссекцией) ее стенок.
Список информационных источников:
1. Алексеева Т.А., Коваль А.В. Применение стентирования аневризмы брюшной аорты: первый опыт. Научный медицинский вестник Югры. 2019;19(2):122-124.
2. Муслимов Р.Ш., Тутова Д.З. Возможности компьютерной томографии в выявлении признаков нестабильности аневризм брюшной аорты и предикторов их разрыва (обзор литературы). Диагностическая и интервенционная радиология. 2019;13(3)68–78.
3. Trenner M., Salvermoser M., Busch A. et al. The Effects of Minimum Caseload Requirements on Management and Outcome in Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Dtsch. Arztebl. Int. 2020;117(48):820-827.
4. Schmitz-Rixen Th., Böckler D., Vogl Th. et al. Endovascular and Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. Dtsch. Arztebl. Int. 2020;117(48):813-819.
5. Дмитращенко А.А., Aхиев М.И., Кляншин А.А., Морозова Н.П. и др. Динамическая компьютерная томография в определении тактики лечения эндоликов после эндоваскулярной коррекции аневризмы брюшной аорты. Госпитальная медицина: наука и практика. 2021;4(2):44-51.
6. Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, Kuivaniemi H, Defraigne JO, Nchimi A, Powell JT, Yoshimura K, Hultgren R. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 18;4(1):34. doi: 10.1038/s41572-018-0030-7.
7. Oliver-Williams C, Sweeting MJ, Turton G, Parkin D, Cooper D, Rodd C, et al. Lessons learned about prevalence and growth rates of abdominal aortic aneurysms from a 25-year ultrasound population screening programme. Br J Surg 2018;105:68– 185 74.
8. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS, Hess KR, Brooks B, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 1986;3:389-404
9. Schubert R, Abdominal aortic aneurysm. Case study, Radiopaedia.org [Electronic source]: site. – 2011 (Accessed on 14 Apr 2025) https://doi.org/10.53347/rID-14317
10. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты / Ангиология и сосудистая хирургия. Т.19 (приложение). – М.: 2013. – 74 с.
11. Саидов С. С., Скульский С. К., Морозова Н. П., Лубашев Я. А., Ратников В. А. Роль магнитно-резонансной томографии в лучевой диагностике аневризмы брюшного отдела аорты // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2022. №2 (56). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-magnitnorezonansnoy-tomografii-v-luchevoy-diagnostike-anevrizmy-bryushnogo-otdela-aorty (дата обращения: 14.04.2025).