Попросили меня проконсультировать пациентку - женщину под шестьдесят, с гипертонией и частыми желудочковыми экстрасистолами, а также атеросклеротическими стенозами в сонных артериях 30% и 55%. До этого ее уже смотрел кардиолог, лечение было назначено, причем правильно. Единственное - я не согласился с назначением йодсодержащего антиаритмического препарата по поводу экстрасистол - это был некоторый перебор, т.к. экстрасистол она не чувствовала что до назначения антиаритмика, что на фоне его применения, поэтому можно было сказать, что он здесь не нужен вообще, а в особенности именно этот, не самый безопасный антиаритмический препарат). Но несмотря на вроде бы эффективное лечение легче ей почему-то не становилось.
Беспокоила эту женщину слабость, отсутствие энергии, быстрая утомляемость, плохой сон, тревожность, дыхательный дискомфорт, возникающий скорее в покое ("не могу надышаться"), нежели при бытовых нагрузках.
Уже во время беседы с ней обращал внимание тихий монотонный голос, залегшая между бровей вертикальная складка, потухший взгляд. Когда она отвечала на вопрос о том, радует ли ее что-нибудь в жизни, на глазах у нее заблестели слезы.
В общем, стало ясно, что почти все симптомы, что ее беспокоили, были связаны не с кардиологией, а с другими проблемами - в психоэмоциональной сфере. По госпитальной шкале тревоги и депрессии она набрала достаточно баллов, чтобы получить еще и формальное подтверждение тому впечатлению, которое я получил из беседы и из осмотра. Я поделился с нею этими соображениями. Сказал, не кажется ли ей, что тревога, плохой сон, подавленное настроение, плаксивость - это симптомы, которые не могут иметь отношение к каким-то нарушениям в работе сердца. И что лечить ей надо "нервную систему". К счастью, суицидальных мыслей у пациентки не было. Однако я понимал из всего контекста нашей беседы, что слово "психиатр" будет воспринято ею не так, как мне бы хотелось.
Поэтому я решил воспользоваться правом врача соматической медицины лечить депрессивные расстройства, если они не тяжелые и если пациент не высказывает суицидальных мыслей. Во всем мире принято делать так, поскольку на всех пациентов общемедицинской сети (как в публикациях психиатров называют ту часть системы здравоохранения, которая не относится к психиатрии) психиатров просто не хватит. Ведь почти у каждого второго/третьего посетителя поликлиники имеются расстройства, относящиеся к компетенции психиатра (я не про шизофрению).
Да, в нашей стране для установления диагноза психического расстройства требуется консультация психиатра. Между тем психиатры, как правило, работают в специализированных психиатрических учреждениях. И лишь очень небольшое число психиатров консультируют в поликлиниках и соматических многопрофильных больницах. В результате подавляющая часть депрессий, возникающих у больных с соматическими или неврологическими заболеваниями, не диагностируется, а следовательно, не лечится. Когда я начинал свою работу и когда заорганизованность в здравоохранении не была такой степени, как теперь, моя зав. отделением даже пошла на такой шаг, как принять в штат отделения кардиологии на четверть ставки врача-психиатра (психотерапевта). Т.к. стало очевидно, что очень многие симптомы, которые пациенты (да и нередко врачи) склонны относить на счет телесных (и кардиологических) страданий, на самом деле - проявления депрессии, тревожных расстройств и соматоформных расстройств, а также проявления хронического стресса. И это дало хороший результат: удовлетворенность пациентов результатами лечения в профильном кардиологическом отделении выросла. Тогда же врачи нашего отделения взялись за освоение смежных вопросов малой психиатрии (как иногда называют тот ее раздел, который занимается депрессиями, тревогой и т.п.) - кто более успешно, кто менее, но всё же это лучше, чем ничего. Я съездил на обучение в Москву, где месяц осваивал вопросы пограничной психиатрии. Работа с пациентами с инсомнией (бессонницей), которой я занимался в течение 12 лет в качестве сомнолога, тоже мне многое дала в понимании ведения пациентов с депрессиями (почти за каждым случаем инсомнии стоят нарушения в психоэмоциональной сфере).
В общем, я решил попытаться помочь своей пациентке, не прибегая к помощи психиатра. Назначил антидепрессант из класса СИОЗС начиная с минимальной дозы, к нему - на первое время, чтобы не обострилась тревожность, транквилизатор. И препарат для улучшения сна.
Через время убедился и я, и пациентка, и ее родственники, что мы на правильном пути. Однако поначалу искушение бросить назначенное лечение было значительным, и родственникам приходилось настаивать на продолжении лечения. Первые сдвиги в состоянии пациента происходят в лучшем случае через 2 недели. А то и три. Поэтому пациента обязательно надо предупредить об этом, что эффект наступит не сразу. Кроме того, пациент должен иметь возможность связаться с врачом - на случай, если вдруг возникнут какие-то нежелательные явления или вопрос по лечению. К тому же такое лечение со временем должно подвергаться пересмотру, в том числе в сторону уменьшения количества принимаемых лекарств (чаще. Реже - в сторону увеличения, при недостаточной эффективности).
Несмотря на сохраняющиеся по холтеровскому монитору 3 тысячи экстрасистол, пациентка стала себя чувствовать гораздо бодрее и энергичнее, у нее улучшился сон, она стала гораздо лучше справляться со своими бытовыми обязанностями. Что еще раз доказывало, что не в экстрасистолах дело.
Другая моя пациентка с похожей ситуацией, где на первый план выходил гипервентиляционный синдром с мучительным дыхательным дискомфортом, предпочла исчезнуть и не отвечать на мои попытки связаться с нею - прочитала мои вопросы в WA, но ничего не ответила. Из чего я решил, что она испугалась назначения "этих ужасных антидепрессантов", будет мучиться и дальше от того, что врачи-кардиологи, пульмонологи и гастроэнтерологи "не могут найти причину", и все ее симптомы, связанные с дыханием, по-видимому, останутся при ней.
Но я против другой тенденции, принимающей серьезные масштабы: всё, что непонятно в состоянии пациента, автоматом сваливать на малую психиатрию, и назначать психотропные препараты уж очень щедрой рукой - там, где надо и там, где не надо.
Если вам интересно то, о чем я пишу - вы можете поставить лайк и подписаться. Это помогает продвижению канала. Вот работающая ссылка на мой блог в Телеграм https://t.me/+Xhw9FMMXhMphMzQy