Токолитические препараты. B-адреномиметики.
Преждевременные роды (до 37-й недели беременности)-это ведущая причина неонатальной смертности и развития осложнений у новорожденных во всем мире. Токолитические препараты предназначены для краткосрочной остановки преждевременных родов и сохранения/продления беременности. Использование токолитиков приводит к улучшению перинатальных исходов за счет:
· Появления времени для назначения кортикостероидов роженице с целью стимуляции созревания легких у плода.
· Появления времени для назначения антибиотиков роженице для профилактики инфекций новорожденного, вызванных стрептококком группы В.
· Появления возможности для устранения причин, вызвавших преждевременные роды.
· Появления возможности для перевода роженицы в специализированный центр, который располагает оснащением для работы с недоношенными новорожденными, включая отделение интенсивной терапии для новорожденных.
B-адреномиметики.
Препараты.
· Тербуталин
· Ритодрин
· Сальбутамол
· Гексопреналин
Применение.
1). Остановка преждевременных родов. B-адреномиметики используются для сохранения/продления беременности у рожениц, отсрочка родов у которых на 48 часов может иметь благоприятный эффект. B-адреномиметики снижают частоту развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных; неонатальная смертность при этом не изменятется. Данные препараты не рекомендуется использовать длительно (более 48-72 часов) с целью остановки преждевременных родов в связи с повышением рисков возникновения осложнений у роженицы.
2). Гипертонус матки. Гипертонус матки и небагоприятный профиль сердечного ритма плода, вызванные чрезмерным использованием окситоцина, могут быть эффективно устранены b-агонистами. Для большинства клиницистов выше упомянутое показание является основным. В случае тетании матки также следует использовать b-агонисты.
Механизм действия.
B-адреномиметики вызывают релаксцию гладких мышц миометрия, связываясь с в2-адренорецепторами матки и повышая активность внутриклеточной аденилатциклазы. Увеличивается концентрация внутриклеточного цАМФ, что приводит к активации протеинкиназы и фосфорилированию внутриклеточных белков. В результате снижаются уровень внутриклеточного кальция, активность киназы легкой цепи миозина и сократимость миометрия.
Путь введения/доза.
Гексопреналин. В/в. Острый токолиз.10 мкг (1 амп. по 2 мл). В дальнейшем, если необходимо, лечение может быть продолжено с помощью инфузий. 2. Массивный токолиз В начале лечение начинают с введения 10 мкг (1 амп. по 2 мл) с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин. В качестве альтернативного лечения возможно применение только инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин, без предварительного болюсного медленного введения препарата.3. Длительный токолиз. Длительная капельная инфузия 0,075 мкг/мин. Указанную дозировку можно использовать только как ориентировочную, при токолизе необходимо ее регулировать индивидуально.
Токсичность/побочные эффекты.
1). Стимуляция b1-рецепторов может вызвать побочные эффекты со стороны сердца и легких матери, обусловленные тахикардией, аритмиями и ишемией миокарда в результате повышения потребности в кислороде. У рожениц с серьезной сердечной патологией необходимо тщательно взвесить необходимость применения данных препаратов.
2). Стимуляция b2-рецепторов может вызвать гипергликемию и гипокалиемию. Поэтому применение данных препаратов должно быть исключено у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом.
3). Вызванный b-агонистами отек легких у беременных является редким, но крайне серьезным осложнением. Этиология многофакторна: физиологическое увеличение объема плазмы у беременных, b2-опосредованное повышение проницаемости легочных капилляров, b1-опосредованная левожелудочковая недостаточность.
4). К побочным эффектам со стороны ЦНС можно отнести тремор, головную боль и нервозность.
5). Препараты легко проникают через плацентарный барьер, поэтому у плода могут развиваться тахикардия и гипогликемия.
Анестезиологические аспекты.
1). Тахикардия и гипотензия могут развиваться даже после отмены препарата. Это связано с увеличением периода полувыведения при беременности (до 90 минут). Поэтому не следует применять анестезиологические препараты, которые вызывают тахикардию, при этом выраженная тахикардия купируется b-блокаторами. При гипотензии назначают эфедрин или фенилэфрин: выбор препарата зависит от частоты сердечных сокращений.
2). При подготовке к нейроаксиальным блокадам крайне важно избегать агрессивного введения жидкости в связи с высоким риском развития отека легких у этих пациентов. Объем вводимой жидкости должен тщательно титроваться. Для поддержания артериального давления следует использовать вазопрессоры.
3). Гипервентиляция недопустима. Это связано с тем, что она приводит к респираторному алкалозу и усугублению гипокалиемии вследствие перемещения калия внутрь клетки.
4). В связи с большой вероятностью развития гипотензии и тахикардии, у женщин с высоким риском массивного кровотечения данные препараты следует применять с осторожностью. Гипотензия и тахикардия, вызванные b-миметиками, препятствуют физиологической компенсации геморрагических изменений, к тому же их можно спутать с реальными проявлениями кровотечения.
5). Данные препараты относительно противопоказаны у пациентов с заболеваниями сердца, чувствительными к тахикардии, а также у пациентов с плохо контролируемым гипертиреозом или сахарным диабетом, так как повышается вероятность возникновения неблагоприятных метаболических эффектов.
6). Длительное использование данных препаратов может приводить к десенситизации b-рецепторов и тахифилаксии.
7). После отмены b-агонистов сердечно-сосудистые эффекты могут сохраняться более 1 часа. На случай анестезии для экстренного родоразрешения важно иметь все необходимые средства для купирования выраженнной тахикардии у роженицы.
