На улице морозное утро, пока ехала на работу думала, чем бы с вами поделиться сегодня. Вы знаете, я люблю рассказывать о важной информации через призму реального клинического случая с пациентом. Сегодня хочется поговорить о роли химиотерапии при люминальных (гормонозависимых) HER2 отрицательных метастатических раках молочной железы.
Периодически на приемах сталкиваюсь с историей, когда молодой девушке с минимальными признаками проявления болезни назначают на первом этапе химиотерапию, обуславливая тем что эффекта от гормонотерапии не получить совершенно. И тут начинается борьба «плохого» и «хорошего» полицейского. И все бы ничего, но решается вопрос дальнейшей жизни и ее качества.
Итак, молодая девушка 38 лет, в семье до нее никто не сталкивался с онкологическими заболеваниями. А тут после длительного неэффективного лечения остеохондроза, случайно самостоятельно обратила внимание на «шишку» в подмышечной области. С этими жалобами решила сделать УЗИ молочных желез. Ответ специалиста и в дальнейшем дообследование в течение 2х недель показало неприятные результаты. Рак молочной железы с метастазами в кости, печень и карциноматоз плевры с появлением жидкости справа (плеврит). По данным заключения иммуногистохимии (ИГХ) было отмечено, что опухоль была гормонозависимой с Ki-67 50%. С этими результатами было рекомендовано проведение химиотерапии по месту жительства. Но желание близких получить «второе мнение» столкнуло нас с этой пациенткой.
Сразу скажу, что тактика лечения, которая была предложена мной значительно отличалась от тактики, предложенной ранее. И так как я предлагала другой вариант посчитала нужным пояснить свою позицию.
Начнем:
- Общее состояние. Пациентка максимально сохранна, на момент осмотра речь идет лишь о болях в поясничном и грудном отделах, из обезболивающих прием только НПВС (нимесулид) 1-2 раза в сутки.
- Распространение. Выше я уже сделала акцент где именно есть отдаленные метастазы. И да, мы можем рассматривать химиотерапию при так называемых «висцеральных кризах».
Что такое висцеральный криз?
Это множественное метастатическое поражение внутренних органов, сопровождающееся клиническими и / или лабораторными признаками нарушения функции внутренних органов, которые создают угрозу жизни пациента и требуют быстрого достижения противоопухолевого эффекта. Важно отметить, асцит и плеврит НЕ являются признаками висцерального криза и не должны служить основанием для отказа от гормонотерапии (в пользу химиотерапии) в отсутствие клинических и / или лабораторных признаков нарушения функции внутренних органов.
В связи с этим можно задать вполне адекватный вопрос, а существует ли централизованное исследование, которое может показать, что действительно гормонотерапия сработает??? Ответ, да! СЕЙЧАС БУДЕТ СЛОЖНО, НО НАДЕЮСЬ АУДИТОРИЯ СМОЖЕТ ПОНЯТЬ. Исследование RIGHT Choice. За период с 02.2019 по 11.2021 в него были включены женщины с гормонозависимым Her2-отрицательным РМЖ как в пре, так и перименопаузе, которые ранее не получали терапию. В исследование включены пациентки с агрессивным течением заболевания (метастазы во внутренние органы с клиническими проявлениями, быстрое прогрессирование заболевания), с ослабленным статусом общего состояния оценки онкологического пациента (ECOG). Было сравнение между химиотерапией и гормонотерапией ингибиторами ароматазы и CDK4/6 (в частности, рибоциклиб). По итогу, при оценке времени без прогрессирования заболевания (ВБП) преимущество комбинированной гормонотерапии по сравнению с химиотерапией было доказано. У женщин старше 40 лет ВБП было 21.2 мес против 16.0 мес (снижение риска прогрессирования на 29%), а вот у женщин моложе 40 лет ВБП в группе гормонотерапии не было достигнуто на момент оценки, в то время как ВБП при химиотерапии составило 10,2 мес. Назначение гормонотерапии таким женщинам позволило снизить риск прогрессирования на 62%.
Пояснив эти данные, мы рискнули с пациенткой начать гормонотерапию. Конечно, эту пациентку изначально нельзя было отнести к группе висцерального криза, но разбор ситуации где женщины с множественным поражением органов имели реальную пользу смогли ее убедить. Есть действительно очень сложные случаи, при которых на первом этапе ну никак не обойтись без химиотерапии.
Мораль истории такова, не бойтесь общаться и брать второе мнение, а также уточнить чем руководствуются при выборе вашей тактики лечения. Всем здоровья!
Ваша, Мария Макаркина