"На мой взгляд, психиатрия более «подвержена мифам», в сравнении
с другими специальностями в клинической медицине.
Конечно, я не могу предоставить данные, доказывающие мою правоту,
и вполне возможно, что я воспринимаю ситуацию таким образом, только потому, что обладаю определенным объемом знаний в своей специальности.
Однако, данное мнение разделяют не только мои коллеги (Frances, 2009; Carlat, 2010), но и целый ряд экспертов, компетенция которых, находится
«за пределами» психиатрии (Horwitz, 2002, 2021). Возникает вполне логичный вопрос: «Если психиатрия так подвержена мифам, то почему
это происходит?». Одно из объяснений заключается в том, что, невзирая
на высокий спрос на наши услуги, этиология большинства психических заболеваний, остается малоизученной проблемой.
Несмотря на то, что некоторые области клинической медицины, могут быть столь же «мифологизированы», расстройства психики обладают «уникальной сложностью», на решение которой потребуются десятилетия. Другое объяснение заключается в том, что, поскольку психические расстройства достаточно трудно поддаются лечению, они «более открыты»
для мифических «быстрых решений». Согласно данным Leucht et al. (2012), размеры эффектов в психиатрической практике (полученные в результате мета-анализа) вполне сопоставимы с таковыми, в других медицинских специальностях.
Более того, мы не единственные врачи, которые имеют дело с хроническими заболеваниями. Проблема в том, что, поскольку не все наши пациенты хорошо себя чувствуют принимая лечение, врачи-психиатры слишком озабочены поиском эффективных средств терапии, которые могут выглядеть «многообещающими», но, при этом, не приносят должного клинического результата.
Несмотря на то, что существующие методы лечения помогают многим пациентам, мы не очень хорошо понимаем, как, и почему, они работают.
Учитывая, что этиология большинства психических заболеваний неизвестна, в рамках нашей специальности редко (или никогда), разрабатываются методы терапевтических вмешательств, основанные на определенных звеньях патогенеза. Поскольку причинно-следственные связи в психиатрии достаточно сложны, то данная область, становится «уязвимой», для людей
«с очень яркими идеями» (психиатров-исследователей). В большинстве случаев, невозможно доказать, что они ошибаются, по крайней мере,
на начальном этапе любых исследований.
В данном контексте, совсем неудивительно, что история психиатрии XX века, изобилует теориями, и методами лечения, которые, «претендовали
на прорыв», но не выдерживали тщательной проверки временем. Более того, каждый раз, когда угасали диагностические, этиологические, или лечебные мифы, на их месте появлялись новые.
ПРОЛИТЬ СВЕТ
Чтобы «пролить свет» на современное состояние психиатрии, достаточно полезно хорошо изучить историю данной специальности, чтобы увидеть, как развивались, и исчезали, все мифы. Психиатрия в начале двадцатого века
для лучшего понимания тех проблем, которые стоят перед психиатрической наукой сегодня, давайте вернемся более чем на столетие назад, в 1912 год.
В ежегодном отчете для «Британского журнала психиатрии», американский психиатр Уильям Макдональд, описал лишь одну важную область прогресса, влияние которой, оказалось гораздо более значимым, чем предполагалось вначале. Речь идет о том, что новые методы лабораторных исследований, позволили выявить Treponema pallidum в головном мозге многих пациентов психиатрических больниц (MacDonald, 1913). Теперь психиатры могли более точно дифференцировать сифилис от т.н. «функциональных» психозов, что в дальнейшем (с наступлением «эпохи антибиотиков»)-стало основой для назначения специфического лечения.
Однако, данное событие, не оказало значимого влияния, на диагностику
и лечение большинства психических расстройств, фундаментальная природа которых, продолжала оставаться неизвестной. Психиатрия как специальность, еще не была хорошо развитой дисциплиной. Как отдельная специальность, она стала «независимой» от неврологии, только в конце XIX века.
В течение многих десятилетий, психически больные пациенты были изолированы от других пациентов (Berrios, Porter, 1995).
К сожалению, психиатрические больницы, которые изначально задумывались как «более гуманные» лечебные заведения, чем старые больницы,
т.н. «общего профиля», быстро переполнялись, и становились «неблагополучными». Кроме этого, пациенты практически не получали какого-либо лечения, «в лучшем случае», они могли дождаться
спонтанной ремиссии, а определенная часть пациентов оставалась
в больницах на годы, а то и на всю жизнь.
С самого начала многие специалисты в области психиатрии, надеялись, что психические расстройства в конечном итоге можно будет рассматривать как группу заболеваний, поражающих головной мозг (Shorter, 1997; Wallace, Gach, 2008; Harrington, 2019). Однако, результаты проведенных исследований,
не смогли продемонстрировать наличие «специфических биомаркеров» или, определенные участки поражения, характерные для какого-либо определенного диагноза.
В начале двадцатого века, практически любой независимый аналитик, мог бы сделать вывод о том, что большая часть клинической психиатрии, находится «вне мейнстрима», современной медицины. В достаточно известной книге Уильяма Ослера «Принципы и практика медицины» (Osler, 1916), была небольшая глава, посвященная психическим заболеваниям. Данная глава была написана для того, чтобы продемонстрировать профессиональному сообществу, как мало известно о природе психических расстройств. Таким образом, объем терапевтического вмешательства, был ограничен «невежеством» профессионального сообщества. Между тем, применяемые на тот момент методы лечения, в психиатрических клиниках, были достаточно «примитивны», и в основном, сводились к седации пациентов.
Справедливости ради, следует отметить, что несмотря на то, что «общая медицина», опережала психиатрию в теоретическом понимании природы многих болезней, ее практическая сторона (за исключением хирургических операций), не всегда была эффективной. Тем не менее, девятнадцатый век был временем, когда медицинская наука добилась значительного прогресса. К началу двадцатого века понимание многих болезней стремительно двигалось вперед. Теперь практические достижения могли базироваться
на данных научных исследований. Клиническая медицина в 1912 году, могла использовать рентгеновские лучи, бактериологические исследования, и биохимические тесты. Но, поскольку, ни одно психическое расстройство
не было связано с определенными биомаркерами, психиатрия не могла использовать ни один из перечисленных инструментов. Психиатры были вынуждены полагаться на традиции «феноменологии», то есть, детального описания клинических симптомов (Jaspers, 1913/1997).
Наряду со своими коллегами, врачами-неврологами, психиатры лучше описывали болезни, чем их лечили. Психиатрические больницы представляли собой большие, «громоздкие» здания, в большинстве случаев, построенные за пределами крупных городов. Как отмечалось выше, пациенты могли проводить в их стенах долгие годы, а иногда оставались там до конца жизни. В те времена (как впрочем и сейчас), основной причиной госпитализации был психоз. При этом, классификация тяжелых психических расстройств, была крайне «запутанной», и «непродуманной».
Немецкий ученый Эмиль Крепелин (*вечная слава ему, примеч.Рагузина)(1856-1926) надеялся улучшить процесс диагностики, посредством динамического клинического наблюдения, и последующего контроля.
В то время, Крепелин был одним из ведущих психиатров в мире, автором «классических учебников», на страницах которых, продвигалась данная точка зрения. Но, учитывая имеющиеся в его распоряжении инструменты, Крепелин смог добиться лишь минимального прогресса. В XIX веке патологоанатомы научились делать срезы, и окрашивать ткани, чтобы в дальнейшем, изучать их под микроскопом. Данный метод оказался «решающим», в аспектах изучения многих заболеваний. Однако, гистопатология, не смогла объяснить этиологию, и патогенез большинства психических заболеваний (Wallace, Gach, 2008). В тех случаях, когда это «удавалось», как, например, в случае изучения сифилиса, болезнь «переходила» в другую медицинскую специальность. Патологоанатомам не удалось обнаружить в головном мозге какой-либо «стройной картины» повреждений, или клеточных изменений, сходных
с теми, которые были выявлены в других органах человеческого тела.
И хотя «психозы» расценивались как «наследственные болезни», о генетике (как науке) было известно слишком мало, чтобы это имело значимую «практическую ценность». Методы нейровизуализации, которые в те времена ограничивались рентгеновскими снимками черепа, также не «добавляли ясности», в понимании психопатологических нарушений. Лечение психозов всегда содержало в себе «биологические подходы». Лучшими, из доступных
в 1912 году препаратов, были «седативные средства» (Shorter, 2009). Появление в арсенале врачей барбитуратов, не сильно расширило данный список. Средства, «успокаивали пациентов», но, при этом, не оказывали «прямого действия» на психотические симптомы. Таким образом, психиатрическая практика заключалась в «признании» хронического характера заболеваний, и изрядной доли «терапевтического нигилизма».
Тяжелобольным пациентам, врачи могли мало что предложить, кроме помещения в стационар, и «ожидания ремиссии». Таким образом, психиатрия 1912 года, в значительной степени отставала от «основного локомотива» общей медицины. Сегодня мы можем только сожалеть об «относительном невежестве», наших коллег-предшественников. При этом, мы все еще
не знаем достоверных причин большинства психических заболеваний,
и не можем правильно типировать клеточные, генетические,
и нейровизуализационные «находки», в качестве «биомаркеров» для определенного диагноза. Возможно, к 2112 году наши потомки «исправят» эту ситуацию.
Ниже, я более подробно остановлюсь на описании мифов и заблуждений
в клинической психиатрии, используя примеры, относящиеся к трем различным методам терапевтического вмешательства: психоанализа, психохирургии, и электросудорожной терапии (ЭСТ).
Психоанализ
Психоанализ стал «модным увлечением» в среде психиатров, в середине XX века, несмотря на отсутствие теоретических доказательств механизмов его действия, и практической ценности. Некоторые врачи ошибочно предлагали данный метод, «в качестве панацеи от всех бед». Несмотря на это, как мы видим, в настоящее время, эффективность краткосрочной психодинамической терапии, в рамках которой пациенты лечатся
с использованием некоторых из «классических принципов», посещая терапевта один раз в неделю, на протяжении нескольких месяцев, была подтверждена данными различных исследований (Abbass et al., 2014).
Психохирургия
Психохирургия, в ее первоначальном варианте (операция лоботомии), была очень опасным «увлечением». В настоящее время, данный вид терапии практически исчез из арсенала психиатров, но, на практике, все еще встречаются несколько состояний, при которых показаны операции
на головном мозге (Mahoney, Green, 2020), или для имплантации электродов (Bormann et al., 2021), которые подтверждены данными доказательных исследований.
Электросудорожной терапии
ЭСТ-«особый случай». При правильном использовании, данный метод является одним из самых эффективных способов терапевтического вмешательства, в клинической психиатрии (Abrams, 2002). Но на заре своего существования, до появления антидепрессантов, ЭСТ в определенный момент, превратилась в миф.
ПСИХОАНАЛИЗ
Психоанализ, как «модный миф». Зигмунд Фрейд получил врачебное образование в области неврологии, но его пациенты, и практические интересы, находились в другой плоскости, «восходящей» к тому историческому отрезку, когда вся врачебная практика велась в офисах.
Фрейд разработал «громоздкую», и достаточно амбициозную теорию,
в сочетании с «особой терапией», для лечения «неврозов» (т. е. тех симптомов, которые беспокоят человека, но, «не лишают сил»), что стало нишей для психоанализа (Freud, 1916/1958).
Его идеи были с осторожностью были восприняты другими врачами, и даже удостоились упоминания на страницах книги Ослера «Принципы и практика медицины» (Osler, 1916). Пациенты с невротической симптоматикой
(если у них были деньги), платили за свое лечение. Подобная «офисная практика», оторванная от обратной связи, с академическими институтами,
и критики коллег, была местом, где «расцветали мифы».
Со времен австрийца Франца Антона Месмера (1734-1815) клиницисты обладающие «личной харизмой» пропагандировали разнообразные методы лечения «невротических проблем», включающие гипноз, «лечение покоем», и использование «силы воли» (Ellenberger, 1970). Фрейд считал, что у него есть что-то «более уникальное». Однако, в большей части случаев, он оказался неправ (Paris, 2019). Психоанализ базировался на «глобальной теории» человеческой психологии. Энтузиасты продвигали его, в качестве терапевтического метода вмешательства (Hale, 1971). Данный метод, разработанный харизматичным лидером, породил целое направление, которое привлекло многочисленных последователей, активно пропагандировавших его, как среди врачей-психиатров, так, и в среде истеблишмента.
После недолгого «периода неприятия», психоанализ стал мощным и влиятельным методом, став частью «интеллектуального климата» современности. Поскольку психоаналитическая теория имела последствия для гуманитарных наук, идеи Фрейда были привлекательны для интеллектуалов. В клинической психиатрии, психоанализ достиг наибольшего успеха в США (Hale, 1995), что можно объяснить, лишь отчасти, с помощью отдельных аспектов американской культуры. Американское общество, основанное на опыте иммиграции, и внутренней миграции, было создано людьми, которые верили, что человек может изменить себя, и начать новую жизнь. Они с большей готовностью поддавались мифам, чем британцы, имеющие более длительную историческую традицию. Психоаналитическое движение предложило новые и радикальные идеи, которые через несколько десятилетий достигли большого влияния в академической психиатрии США. Поскольку ранние психоаналитические теории часто казались довольно «фантастическими», многие ведущие европейские психиатры отвергали идеи Фрейда.
Эмиль Крепелин, в частности, писал по данному поводу:
«В настоящее время, мы повсюду наблюдаем достаточно характерные, «фундаментальные черты» фрейдистского метода лечения, который основан на схоластических представлениях, предположениях, и догадках, выдаваемых за «гипотетические факты». Весь это «набор», без колебаний используется, для возведения все новых, и новых, «воздушных замков», которые становятся «все выше и выше», и толкает некоторых,
к необоснованным обобщениям, базирующихся на единичных наблюдениях. В конце концов, я должен признаться, что при всем желании, я не могу уследить за ходом мыслей этой «метапсихиатрической» науки, которая, как воронка, засасывает адекватные методы клинического наблюдения. В то время, когда я привык идти по надежному фундаменту, непосредственного клинического опыта, мое «филистерское» понимание «чистой науки», на каждом шагу спотыкается о возражения, ложные соображения, и необоснованные сомнения, над которыми легкомысленно парит сила воображения учеников Фрейда, пропуская их без особого труда для себя» (Kraepelin, 1921, p. 250).
Это была критика опережающая время. Психоанализ пришел в упадок, когда его теории, не смогли «вписаться» в мейнстрим психологии, который стал требовать, «психометрической точности», для своих конструктов. Движение психоаналитиков, также пошло на спад, когда стало очевидным, что методы психоаналитической терапии неэффективны, и не имеют доказательств «клинической эффективности». К концу 1970-х, началу 1980-х годов, психоанализ вышел из моды, и на смену ему, пришла «новая психиатрия», основанная на достоверной диагностике, уходящей корнями в нейронауку,
и психофармакологию, а также другие, более действенные методы психотерапии. Вопрос заключается в том, как психоанализ смог обрести подобное влияние. Я написал две книги на эту тему (Paris, 2005, 2019), и не буду повторять здесь, мелкие подробности этой запутанной истории.
Я постараюсь вкратце рассмотреть, почему, данные идеи, «стали модными».
Одна из причин этого феномена, кроется в их «интеллектуальной привлекательности». Как и Карл Маркс, Фрейд считал, что за внешним фасадом всех явлений, находится «скрытая реальность», которую, могут постичь, лишь «посвященные». Непроницаемость аналитических теорий
и методов, подобно тайне, для исследования которой требуется «посвящение», также была частью, их внешней «привлекательности».
«Арканные процедуры» в виде кушетки, молчаливого аналитика, высокой частоты сеансов на протяжении нескольких лет, придали методу «ауру религии». Кроме этого, почти с самого начала, психоанализ был предметом пристального внимания общественности, возможно, и потому, что многое
в нем было связано с сексом. Наконец, психоанализ, как и марксизм, предлагал «всеобъемлющее мировоззрение», направленное на преодоление «современного отчуждения». Это было время, когда ортодоксальная религия пришла в упадок. Для тех, кто придерживался этого движения (психоанализа/психоаналитиков), оно формировало сообщество «верующих», с надеждами на будущее. Фрейда нужно оценивать в контексте времени в котором он жил. Несмотря на то, что психоанализ основывался на недоказанных теоретических гипотезах, и предлагал методы терапевтического вмешательства, которые так и не были проверены, подобные проблемы,
не были чем-то «из ряда вон».
Медицина 100-летней давности была очень далека от принципов доказательной медицины. Даже 60 лет назад, когда я еще был студентом, авторитет профессоров, опиравшихся «на клинический опыт», и «личную харизму», превалировал над данными систематических исследований. Одним из самых «экзотических аспектов» психоаналитического движения было то, как его апологеты, объясняли свои неудачи. Это наиболее распространенный подход в лженауках (Popper, 2002; Lilienfeld et al., 2015). Неудачную терапию можно было объяснить «сопротивлением пациента», и/или тем, что лечение проводилось «неправильно», или «недостаточно долго».
Психоаналитическое движение несло в себе определенные «типичные черты», «шаманской медицины»: неудачи не приводят к сомнению
в используемых методах, а доказывают, что аналитик всегда прав. Это классический пример когнитивного диссонанса, и предубеждения против законов формальной логики. Психоаналитиков не смущало отсутствие доказательств того, что их метод «всегда успешен». В данном контексте полезно вспомнить наблюдения Фестингера (Festinger, 1957) о том, что делают люди, готовящиеся к концу света, и тогда, как конец не наступает.
Мы живем в эпоху, когда спрос на психиатрическую помощь находится на историческом максимуме, и поэтому, нам необходимо сосредоточиться на более коротких, менее дорогостоящих, имеющих мощную эмпирическую поддержку терапевтических вмешательствах.
Вполне понятно, что только состоятельные люди могут позволить себе курс «классического психоанализа», а многие из тех, кто практикует данную технику, видят своих пациентов один-два раза в неделю. «Пик гегемонии» американского психоанализа пришелся на период с 1945 по 1975 годы (Hale, 1995). Я обучался психиатрии в конце той эпохи, и поэтому, данный опыт позволяет мне взглянуть на ситуацию, «с высоты птичьего полета». Многие академические кафедры прошли обучение психоанализу, но, при этом, лишь малая часть из них, активно его практиковали. У «фрейдистов» были весьма изощренные стратегии создания, и поддержания «аналитической приверженности».
Аналитиков обучали таким образом, чтобы максимально повысить уровень их веры. В дополнение к курсовой работе, и супервизии, они были должны пройти личную терапию, длящуюся обычно на протяжении 5 лет.
Взяв на себя подобные обязательства, очень трудно признать, что вы «вычеркнули» несколько лет своей жизни. При этом, достаточно трудно «отвернуться», от обучающего аналитика, который посвятил столько времени, вашей личной терапии. И наконец, очень трудно отказаться от твердых личных убеждений, а если вы не согласны с теорией, вас могут обвинить
в «незавершенном анализе». Подобные методы контроля над мышлением аналогичны тем, которые используются религиозными, и политическими движениями, на протяжении всей истории человечества.
Несмотря на все перечисленные методы, направленные на своего рода «промывание мозгов», многие психоаналитики «восстали», и покинули это движение. Многие из лидеров «неокрепелинской психиатрии» (как, например, Роберт Спитцер, редактор DSM-III) и авторов «альтернативных» методов психотерапии (как, например, Аарон Бек, создатель когнитивноповеденческой терапии, или CBT) в прошлом были психоаналитиками. Многие терапевты сохранили лучшую часть идей и методов Фрейда (пристальное внимание к собеседнику), отбросив худшее из них (недоказанные теории и методы).
Я работаю в отделении, где до сих пор практикуют несколько психоаналитиков, хотя большинство из них, далеко «не среднего возраста». Лишь немногие молодые психиатры заинтересованы в аналитическом обучении. Однако, некоторые из моих студентов, несмотря на «более академическое образование», которое сейчас дают в медицинских вузах, по-прежнему увлечены идеями психоанализа. Они хотят понять человеческий разум так, как его не понимает, биологическая психиатрия. Более того, преподаватели психоанализа, проводят больше времени со студентами, и проявляют больше личной заинтересованности, в сравнении с другими коллегами. В мое время, все было примерно так же. Как и многие мои современники, я провел несколько лет, лежа на «аналитической кушетке». При этом, я был «попутчиком», а не «членом партии». Я окончательно порвал с психоанализом несколько позже, когда поставил под сомнение одну из его основных парадигм-проблемы взрослых, во многом «базируются» на детском опыте. Я видел много пациентов, которые испытывали различные проблемы, несмотря, на вполне «нормальное детство», и достаточно много пациентов, которые прекрасно функционировали, несмотря, на «ужасное детство».
Я начал читать исследовательскую литературу по психопатологии развития. На меня оказали сильное влияние идеи британского детского психиатра Майкла Раттера, который рассматривал психологическое развитие как сложную, интерактивную, реагирующую на различные уязвимости, и жизненные обстоятельства, цепь событий (Rutter, Rutter, 1993).
Вдохновленный этим, я написал книгу о том, почему теория детского детерминизма ошибочна (Paris, 2000), и затем, еще одну-о том, что на самом деле показывают исследования взаимосвязей между ранним опытом,
и взрослым функционированием (Paris, 2022). Мне было трудно отказаться
от концепций, которыми я так долго руководствовался в своей работе,
и которые, как тогда казалось, многое объясняли. Когда кто-то пишет критику идей Фрейда и его «системы», редакторы (как правило), поручают рецензию на книгу психоаналитику, что практически гарантирует негативные отзывы. Так случилось и со мной, когда Джереми Холмс, рецензируя одну из моих книг для «British Journal of Psychiatry» (Holmes, 2005), предположил, что
я похож на человека, покинувшего секту. Хотя, на самом деле, психоанализ
и был культом.
Он предлагал «квазирелигию», которая давала объяснение человеческому состоянию, и становилось лекарством от «раздражения современностью». Вполне понятно, что «большие ожидания», могли привести только
к разочарованию. Более того, дорогостоящее и непроверенное лечение, продолжающееся годами, не может «выжить» в нынешних экономических условиях.
С высоты прожитых лет, я должен спросить себя, почему я, будучи молодым человеком, так серьезно относился к психоанализу? Несмотря на то, что мои учителя считали меня «бунтарем», я все равно считал, что они мудрее и умнее меня. Это было похоже на то, как если бы я рос в религиозной семье. Даже если принять тот факт, что я так и не стал психоаналитиком, в то время, меня окружал мощный «климат из мнений», поддерживающих психоаналитические теории. Иными словами, я стал «жертвой моды», и мне потребовались годы, чтобы взглянуть на мир по-другому.
В конце концов, психоанализ просуществовал почти целое столетие. Одна
из причин, почему это движение прожило такую долгую жизнь, заключается
в том, что «вариантов получше», было катастрофически мало. Когда я был студентом, то любой человек, который «амбивалентно» относился к Фрейду,
и при этом, был заинтересован в общении с пациентами, то единственной
для него «альтернативой», была поведенческая терапия. Но данный подход (по крайней мере в его первоначальной форме), был «интеллектуально стерильным». Бихевиористы отрицали существование разума, что в конечном итоге обрекало их жесткие ограничения. В итоге, данный метод пришел
в абсолютный упадок, и был постепенно «поглощен» подходами CBT.
Более того, как только у психиатров появились эффективные лекарственные средства, для лечения психических заболеваний, психофармакология и нейронауки стали форпостом направлений в этой дисциплине. Несмотря на то, что более поздние версии психоанализа породили новые идеи, большинство из них, не намного лучше домыслов Фрейда, а некоторые, уже полностью исчезли из научного поля, вместе со своими создателями. Самым «долговечным ответвлением», стала теория привязанности, поддающаяся проверке, научно обоснованная модель, разработанная Джоном Боулби (Bowlby, 1973), психиатром из лондонской клиники Тависток. Данная модель развития человека, в отличие от идей Фрейда, тесно связана с академической психологией, и данными эмпирических исследований, стала катализатором большого объема исследовательской литературы (Cassidy, Shaver, 2016).
Теория привязанности во многом достойная восхищения модель, но ее разработчикам, необходимо уделять большее внимание, факторам взаимодействия между генами и средовыми влияниями. Как метод лечения, «классический психоанализ», сохранился до наших дней лишь в виде «отдельных штрихов»в таких анклавах, как клиника Тависток в Лондоне, клиника Меннингера в Техасе, а также в нескольких кабинетах частной практики, в крупных городах. Более того, психоанализ очень редко практикуется в его первоначальном виде. При этом, существует лишь один научно обоснованный метод, который является прямым ответвлением психоанализа.
Это краткосрочная психодинамическая терапия (Leichsenring et al., 2004), которая заметно отличается от «родителя». В ее основе используются те же теоретические принципы, но лечение пациентов осуществляется в течение нескольких месяцев, а не нескольких лет. Доказано, что краткосрочная психодинамическая терапия, обладает такой же эффективностью, как и ставший «стандартным» метод CBT (Abbass et al., 2014; Fonagy, 2015).
Уход в небытие «традиционных форм» психоанализа, весьма показателен
и по другой причине. Психиатрия должна была «отвергнуть» Фрейда, если практикующие психиатры не хотели, чтобы к ним продолжали относиться
со скепсисом, представители других специальностей в общей медицине, ведь большинство практикующих врачей, относились к психоанализу «с опаской». Таким образом, наша с Вами специальность вернулась к своим «биологическим», и «феноменологическим» корням, приняв
«на вооружение» модель, которая несколько позже, была обозначена как «неокрепелиновская» (Klerman, 1986).
Несмотря на все отмеченные выше проблемы, психоанализ оставил после себя определенное наследие, в частности, важность «эмпатийного контакта» с пациентами. Почти все виды современной психотерапии используют данный принцип. Абсолютно не случайно, что научно обоснованные методы психотерапии, как, например, CBT, были разработаны врачами-клиницистами, которые первоначально обучались как психоаналитики. К сожалению, данный вид контактов с пациентами, рискует стать «забытым навыком», в среде психиатров.
ФРОНТАЛЬНАЯ ЛОБОТОМИЯ
А теперь давайте перенесемся в совершенно иной мир, а именно в мир
в котором применялась психохирургия, с целью лечения «резистентных психозов».
Несмотря на то, что сравнение методов психохирургии, с просьбой пациента лечь на кушетку психоаналитика-весьма некорректно, определенная часть причин, согласно которым данный миф был «принят на веру», а затем, «полностью развенчан», данный процесс является «зеркальным отражением» истории психоанализа.
Эгас Мониз (1874-1955), португальский невролог, один из немногих врачей, кто занимался лечением психических расстройств, и получил Нобелевскую премию. Метод, который он пропагандировал и «продвигал в массы»,-фронтальная лоботомия, на поверку оказался очередным мифом, который уже давно развенчан.
Валенштайн (Valenstein, 1986) достаточно подробно описал эту историю,
а название его книги «Великие и безрассудные методы лечения» (Great and Desperate Remedies) хорошо иллюстрирует климат, на фоне которого метод лоботомии, стал возможным. Более поздние издания по данной теме (Pressman, 1998; El-Hai, 2007), повторяют мысли Валенштайна.
Шестьдесят лет назад, с большим количеством пациентов находящихся
в психотическом состоянии, можно было справиться только путем их помещения в психиатрические больницы. Безвыходная ситуация, безусловно, требовала отчаянных мер, и тогда казалось, что стоит попробовать «практически все». Уолтер Фримен, американский врач с большими амбициями, но крайне низкой научной подготовкой, совершил турне
по стране, демонстрируя всем желающим метод применения фронтальной лоботомии, который могли проводить практикующие психиатры (El-Hai, 2007). Фримен «оперировал» ледорубом, используя трансорбитальную технику доступа, не требующую использования метода общей анестезии. В рамках своих встреч он получил немало «нареканий», но, при этом, он продолжал утверждать, что его метод позволяет достичь хороших результатов, что позволило ему приобрести много апологетов данного метода. Поскольку метод лоботомии предлагался пациентам, чье состояние было «безнадежным», данный вид оперативного вмешательства, получил достаточно широкое распространение. Так, например, сестра Джона Кеннеди, госпитализированная в больницу в психотическом состоянии, подверглась данной процедуре. Возникает вполне логичный вопрос: «Как психиатры, или, часть из них, смогли поверить в то, что лоботомия, является эффективным средством лечения психозов?». Ответ на данный вопрос, кроется в отсутствии протоколированных научных процедур, которые в сегодняшних реалиях, стали «стандартными». Как отмечалось в 1 главе данной книги, в то время,
в известных медицинских журналах, можно было публиковать статьи, описывающие небольшое количество пациентов, с определенным заболеванием, которым (как казалось), «становилось лучше», после проведенного лечения. Без контрольной группы, а также без тщательной оценки психометрически валидных показателей полученных результатов, было невозможно сделать аргументированных выводов.
Подобный способ освещения клинического опыта, заставил целые поколения хирургов, проводить вмешательства, которые впоследствии, оказались абсолютно бессмысленны. Даже сегодня, хирургические вмешательства, внедряются в рутинную практику, с меньшим количеством клинических испытаний, в сравнении с применением лекарственных препаратов, которые требуют одобрения со стороны государственных регулирующих органов,
в то время как за качество хирургических операций, отвечают непосредственно хирурги из федеральных центров.
Мораль описанной выше ситуации, заключается в том, что «медицинский энтузиазм», даже в «особых обстоятельствах», должен находится в «узде ответственности». Операция фронтальной лоботомии, никогда не проходила клинических испытаний. Если бы психиатрическое сообщество той эпохи, ответило на громогласные заявления Фримена, ставшей уже «привычной репликой»: «Покажите нам Ваши данные», то операция фронтальной лоботомии, скорее всего, никогда бы не стала «модным увлечением». Достаточно интересно сравнить данную историю (фронтальной лоботомии),
с другой, которая развивалась в то же время, а именно, использованием инсулиновых ком, для лечения психозов. Этот вид терапевтического вмешательства был широко распространен в 1940-х и 1950-х годах прошлого столетия, и я неоднократно видел, как его применяли на практике, когда учился на медицинском факультете. Пациентам вводили определенное количество инсулина, и затем ждали, когда они утратят сознание (разовьется кома), в дальнейшем, их «возвращали к жизни», посредством внутривенного введения глюкозы. Подобная процедура была далеко не простой, и требовала тщательного ухода, и соблюдения протокола, чтобы «минимально соответствовать» протоколам безопасности. В дальнейшем, в работе, опубликованной в журнале «The Lancet», Ackner et al. (1957) продемонстрировали, что инсулинотерапия, не вызывает формирование устойчивого клинического эффекта на симптомы шизофрении.
Методика лечения инсулиновыми комами, на поверку оказалась, не более, чем очень дорогим плацебо.
Как только психиатры получили доступ к антипсихотическим препаратам, данная практика полностью исчезла из арсенала психиатров.
Антипсихотические препараты также стали основной причиной исчезновения метода фронтальной лоботомии. До сих пор существует несколько «узких» показаний к применению нейрохирургических вмешательств в психиатрии.
Данные вмешательства могут быть весьма эффективны для некоторых пациентов, с непсихотическими формами психических расстройств. Самый известный пример-использование «фокусной» психохирургии (на поясной извилине), в целях уменьшения степени выраженности симптомов,
у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) (Brown et al., 2016). Несмотря на то, что оперативное лечение пациентов с ОКР, не является методом первой линии терапии, оно может быть использовано в тех случаях, когда все другие варианты лечения, не принесли должных результатов, и
при этом, «цели» в головном мозге, являются «точечными» (Dougherty et al., 2002).
Не стоит забывать и о том, что функционирование головного мозга можно изменить, не удаляя ни одного нейрона. Примером тому может служить все еще продолжающиеся экспериментальные исследования, по лечению резистентный депрессии, с помощью имплантированных электродов, предназначенных для изменения функционирования нейронных сетей, посредством глубокой стимуляции головного мозга (Wu et al., 2021).
ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ:
как эффективный метод лечения превратился в миф.
Методика ЭСТ была разработана в 1930-х годах прошлого столетия,
для лечения психозов, но, при этом, данный метод оказался более эффективным при лечении депрессии, при которой, он стал основным методом в 1940-х и 1950-х годах прошлого века.
ЭСТ используется и сегодня, в основном, при лечении тяжелой депрессии, или «меланхолической депрессии», при которых данная методика, может быть очень эффективной, нередко превосходя медикаментозное лечение (Fink, 1999). ЭСТ также может применяться в некоторых случаях «рефрактерной шизофрении», и биполярного расстройства, а при лечении депрессии у пожилых людей, данный метод имеет преимущества перед лекарственными препаратами, с точки зрения безопасности (Abrams, 2002).
В некотором смысле, ЭСТ, это «антимода», поскольку она гораздо эффективнее, чем это представляют себе большинство психиатров. Все они (психиатры) были соблазнены «романтикой психофармакологии», предпочитая методы лечения, направленные на изменение нейрохимии головного мозга. Мы до сих пор, плохо представляем себе, почему ЭСТ работает «на нейронном уровне», кроме того, если рассматривать данный метод, как нечто похожее на «перезагрузку компьютера» (soft-reset).
ЭСТ стала популярной в те времена, когда не было эффективных лекарственных средств для лечения депрессии. После появления
на фармацевтическом рынке трициклических антидепрессантов, ЭСТ стали назначать реже. В дальнейшем, когда методика ЭСТ стала практически единственным вариантом лечения, ее стали использовать «без разбора».
Наконец, наступил тот момент, когда в 1950-х годах прошлого столетия, пациенты с любой формой депрессии, могли получить данный вид лечения (Shorter, 2009). Таким образом, ЭСТ была не «мифом», а хорошим методом лечения, который, зачастую использовался не по назначению. Подобная проблема также распространена в психофармакологии, когда «хорошие препараты», могут стать «плохими», из-за чрезмерного «увлечения». Частью истории психиатрических мифов, является то, что, когда лечение оказывается эффективным для определенной части пациентов, врачи хотят его применить на большинстве из них. Сегодня антипсихотики назначаются широкому кругу пациентов, у которых нет «даже намека на психоз», в надежде, получить клинический эффект, т.е. практика, которая не основана на доказательствах (Maher et al., 2011). ЭСТ дает потрясающий результат, когда ее назначают пациентам, которые действительно в ней нуждаются. Будучи учебным ординатором в отделении психиатрии, я был глубоко впечатлен ее эффективностью. Пациенты, которые почти не говорили из-за тяжелой депрессии, или кататонии, «выходили из них», иногда, после первой процедуры. Глядя на это «чудо», я стал подумывать о том, что ЭСТ, это «пенициллин психиатрии». Сегодня, когда ЭСТ в большинстве случаев, заменена антидепрессантами, в качестве первой линии терапии, ее чаще используют тогда, когда лекарственные препараты не вызывают должного эффекта. При этом, сам метод, продолжает страдать от стигмы, в среде тех, кто боится, что психиатры могут «повредить» их разум.
Метод ЭСТ оказался в эпицентре серьезного скандала, на моем родном медицинском факультете (Университет Макгилла, Монреаль, Канада). Университет Макгилла - один из ведущих медицинских вузов Канады, из стен которого вышли «звезды первой величины», от Уильяма Ослера, до Уайлдера Пенфилда. Когда я занимал должность заведующего кафедрой, уже прошло более 40 лет после данного события, а представители средств массовой информации, все еще приходили с расспросами о том, как могли произойти «такие ужасные вещи».
Об этой истории написано несколько книг, на мой взгляд лучшей из них является «В комнате для сна», Энн Коллинз (Collins, 2002), на страницах которой, скандал рассматривается в исторической перспективе. Ниже, я периодически буду ссылаться на книгу Энн Коллинз. В своей книге, Коллинз весьма убедительно показала, что в тех случаях, когда эффективные способы лечения практически отсутствуют (как это было до разработки эффективных лекарственных препаратов), разнообразные мифы с большей степенью вероятности, могут укорениться в сознании.
Человеком, стоящим за всей этой историей, был Д. Юэн Кэмерон (1901-1967), врач шотландско-американского происхождения, основавший в 1943 году, кафедру психиатрии в университете Макгилла. Кэмерон достаточно быстро стал одним из самых компетентных специалистов в области психиатрии,
во всем мире, он занимал пост президента Американской психиатрической ассоциации, и был одним из основателей Всемирной психиатрической ассоциации. Кэмерон был достаточно амбициозным человеком, который хотел добиться максимальных высот в специальности, претендующих
на Нобелевскую премию в области медицины. В 1950- х годах прошлого века, Кэмерон начал лечить пациентов методом, который он в дальнейшем, назвал «депаттернингом». Данный метод включал в себя проведение большого количества сеансов ЭСТ (до 100 процедур). Теоретическое обоснование метода, Кэмерон сводил к идее «превращения» побочных эффектов ЭСТ (мнестические нарушения), в терапевтический эффект. Он искренне считал, что подобным образом, можно «удалить воспоминания», и «выключить» дисфункциональные мозговые цепи, на смену которым, образуются новые, более здоровые, «изменяющие» модели мышления и поведения.
Катализатором данного процесса, должен был выступать метод «психического вождения», процедура, во время которой, пациентам часами проигрывали записанные заранее сообщения. Метод терапевтического вмешательства Кэмерона был «странным», и антинаучным, даже по меркам того времени. На первом съезде Всемирной психиатрической ассоциации, проходившем в Канаде, в 1961 году, когда я еще был студентом-медиком, делегаты вовсю критиковали «монреальские ужасы». На самом деле, никогда, и не кем, не было доказано, что применение метода «депаттернинга», способно оказывать какое-либо долгосрочное влияние,
на течение жизни, и болезнь пациентов, кроме пустой траты времени, и общей неэффективности терапии (Schwartzman, Termansen, 1967).
Однако, после завершения цикла экспериментов «безумного ученого» (Кэмерона), против больницы было подано множество судебных исков, что в итоге привело к выплатам крупных компенсаций. Данная история приняла еще более «странный оборот» в 1977 году, спустя 10 лет после смерти Кэмерона, когда стало известно, что часть финансовых средств на реализацию проекта, была предоставлена Центральным Разведывательным Управлением США (ЦРУ). Вполне естественно, что средствам массовой информации очень понравилось такое развитие сюжета. Американское правительство тех лет, было крайне обеспокоено потенциальной возможностью того, что пленным солдатам могут «промыть мозги», в целях получения доступа к государственным секретам. Как утверждалось в прессе тех лет, это произошло с военнопленными в Корее. Полностью вымышленная трактовка подобного сценария, получила свое развитие в фильме «Маньчжурский кандидат». Но поскольку метод депаттернинга, в реальности не к чему не приводил, он был абсолютно бесполезен для шпионов. Тем не менее, вся эта история десятилетиями поддерживалась многочисленными судебными процессами, а средства массовой информации, «раздували информацию» о связи врачей-психиатров с ЦРУ. В те годы, психиатры практически ничего не могли предложить из лечебного арсенала, большинству своих пациентов. Методы депаттернинга, фронтальной лоботомии, предлагали «радикальное избавление» от страданий, что соответственно вызывало большие надежды. Даже в контексте того времени, ничего бы трагического не произошло бы, если бы при апробации «прорывных» методов, протоколы научных экспериментов, соблюдались надлежащим образом.
После Второй мировой войны уже проводились рандомизированные контролируемые исследования новых биологических методов лечения. Но Кэмерон, будучи весьма высокомерным человеком, отвечал своим критикам примерно следующее: «Вы хотите сказать, что я не знаю, как проводить исследования?». На самом деле Кэмерон не имел ни малейшего представления о том, как правильно вести научную работу. Впрочем, как и большинство его коллег. Однако, он был слишком влиятелен, чтобы ему можно было эффективно оппонировать.
Пионер психофармакологии Хайнц Леманн, один из моих великих учителей, держался от Камерона «на почтительном расстоянии», работая
в психиатрической больнице в нескольких милях от его офиса. Один из уроков данной истории, это злоупотребление властью. Поскольку Кэмерон был мэтром «медицинской политики», он очень быстро стал «суперзвездой» психиатрии. Достигнутое положение позволило ему «безболезненно продвигать» антинаучные и антигуманные идеи. Ирония в данном случае, заключается в том, что Кэмерон, как и большинство его современников, верил в этиологические механизмы психических заболеваний, но, при этом, предлагал агрессивные формы биологического вмешательства, в целях «устранения» дезадаптивных поведенческих моделей, и заменой их
на «новые». Еще один урок этой истории, находится в плоскости «опасности нетерпения». Кэмерон хотел решить серьезные проблемы психиатрии, «быстро, блестяще, и божественно». По иронии судьбы, развитие эффективной психофармакологии сделало его усилия, практически «лишенными научного смысла». На сегодняшний день, лекарственные препараты, научно обоснованная психотерапия, и различные реабилитационные программы, значительно улучшили прогноз, даже самых тяжелых психических расстройств.
Как и другие психиатрические мифы, метод депаттернинга потерпел неудачу. Высокомерие Кэмерона «встретило своего заклятого врага», и в конечном итоге, он сам отказался от дальнейших экспериментов. Кэмерон покинул Макгилл, и вернулся в США в 1963 году, где умер спустя 4 года от сердечного приступа. «Фатальная справедливость» всей драмы заключается в том, что Кэмерон потерял сознание, поднимаясь на гору, которая, как оказалась была выше, чем он предполагал у подножия. Даже сегодня эта история, продолжает использоваться в качестве «аргумента», в пользу научно обоснованных подходов в психиатрии.
Если бы все мы, могли с уверенностью сказать о том, что мы «полностью освободились» от того, чтобы следовать «простым», а порой «опасным» ответам, на сложные задачи психических заболеваний. К сожалению, это не так. Мы продолжаем жить в плену мифов. Прошлое и настоящее мифов
в психиатрии. Мифы продолжают «атаковать» современную психиатрию. Несколько глав данной книги я посвятил мифам и заблуждениям в областях этиологии, эпидемиологии, диагностики, и профилактике психических расстройств. При этом, самые главные мифы, по-прежнему кроются
в лечении психических заболеваний. Психиатры очень неохотно признают, что используемые ими терапевтические методы, несмотря на определенную их эффективность, «оставляют желать лучшего». Нам всем необходимо проводить более сложные клинические испытания уже существующих методов лечения. Но чтобы найти более эффективные методы терапевтического вмешательства, нам необходимо «понять» этиологические факторы психических заболеваний. Возможно, что при лечении «легких» [пограничных] расстройств, в рамках которых, основные симптомы могут улучшаться «естественным образом», в течение достаточно короткого времени, нам не нужны глубокие знания в области нейробиологии психических расстройств. Данная категория пациентов может быть направлена к врачам «смежных» специальностей, а мы сможем наблюдать
за ними, в сотрудничестве с данными специалистами. Еще одним важным элементом обеспечения эффективного лечения таких пациентов, является наличие команды, состоящей из врачей разных специальностей (Paris, 2008). Однако, для лечения сложных и хронических проблем психического здоровья, таких как тяжелые формы депрессии, биполярное расстройство, шизофрения, расстройства пищевого поведения, тяжелые формы расстройств личности, и тяжелая наркотическая зависимость, в большинстве случаев, требуются специальные знания.
Именно этим состояниям, психиатры уделяют сегодня, больше всего рабочего времени. Но чтобы обеспечить эффективное лечение таких пациентов, нам потребуется гораздо больше клинических исследований. К сожалению, исследования в области фармакотерапии в психиатрии, не всегда учитывают хронический, и рецидивирующий характер большинства психических заболеваний. Клинические испытания лекарственных препаратов, часто проводятся в течение нескольких недель, а не месяцев или лет, необходимых для того, чтобы выяснить, насколько они «хорошо работают». Более того, пациенты, которых отбирают для клинических испытаний, часто страдают «атипичными формами» психических расстройств, и не могут выступать
в роли «репрезентативной выборки», для тех групп населения, которые психиатры должны лечить. Те же проблемы возникают и в исследованиях
по психотерапии, почти все из которых, касаются пациентов
с «незначительными проблемами», получающих терапию, на протяжении короткого периода времени. Однако, в настоящее время, существует доказательная база для некоторых видов длительных терапевтических вмешательств, таких как реабилитация психиатрических пациентов (Pratt et al., 2006). Основная причина, согласно которой, исследования, в рамках которых пациенты наблюдаются на протяжении длительного времени, проводятся очень редко, достаточно проста и «очевидна»- проблема сводится к финансированию.
Однако, не стоит обманывать себя, искренне полагая, что наши лекарственные препараты, или наши психотерапевтические вмешательства, могут быть применены к реальным и очень сложным жизненным проблемам, с которыми наши пациенты сталкиваются каждый день. Когда разрабатывается новый метод лечения, будь то новейший препарат
на фармацевтическом рынке, или новейший метод психотерапии, мы должны оценивать их с определенной долей осторожности, и не «набрасываться»
на них, как на «панацею от всех бед».
Без этой доли осторожности мы рискуем оказаться столь же неправы, как Зигмунд Фрейд, Уолтер Фримен, или Д. Юэн Кэмерон.
Источник:
Fads and Fallacies in Psychiatry Second Edition Joel Paris Emeritus Professor of Psychiatry, McGill University, Canada, Psychiatry in the Early Twentieth Century © Royal College of Psychiatrists 2023
перевод: Андрей Анцыборов, 2023