Сегодня я хочу поговорить с вами немного о стрессовой гипергликемии.
Это состояние, при котором глюкоза крови повышается, порой –значительно, на фоне острых стрессовых воздействий. Наиболее изучено это на острых кардиологических и хирургических пациентах (т.к. они лежат в стационарах). Так, на фоне острого инфаркта миокарда или травмы глюкоза крови может повышаться до 8-13 ммоль/л В ОТСУТСТВИЕ сахарного диабета.
На самом деле, такое повышение глюкозы крови является физиологической реакцией на стресс и обусловлено воздействием стрессорных гормонов: кортизола, адреналина и норадреналина. Под их действием повышается распад гликогена и синтез глюкозы в печени (гликогенолиз и глюконеогенез), а также снижается усвоение глюкозы периферическими тканями, такими, как мышцы и жировая (т е создается инсулинорезистентность в этих тканях). За счет этого глюкоза повышается в крови и может легче проникать в жизненно важные органы, такие как сердце и мозг в условиях нарушенного кровообращения (спазм сосудов, ишемия, сепсис и т д). В эти органы глюкоза поступает независимо от инсулина, по градиенту концентрации. Т.е. чем ее больше в крови, тем больше и поступает.
Как всегда, то, что создается организмом как физиологическая адаптация, при чрезмерной реакции становится дезадаптацией и теоретически может вредить организму. Это связывают с тем, что гипергликемия ассоциирована с повышением маркеров воспаления и окислительного стресса). Так, в ряде ретроспективных исследований показано, что чем выраженнее гипергликемия стресса у реанимационных больных (например, с инфарктом), тем больше их смертность. Начиная с 2001 г стали проводиться испытания по интенсивному снижению глюкозы крови у таких пациентов. Так, В 2001 году van den Berghe с соавт. опубликовали результаты исследования Leuven 1, в котором они продемонстрировали, что интенсивный контроль гликемии с помощью инсулинотерапии, нацеленный на концентрацию глюкозы в крови от 4 до 6 ммоль/л, снижает смертность критически больных хирургических пациентов.
Результаты этой работы получили широкое распространение и в дальнейшем такой подход стал стандартом ведения реанимационных пациентов. Вот только не учли, что пациенты этого исследования получали большие дозы глюкозы внутривенно, даже если были способны принимать пищу через рот. Соответственно, в последующих исследованиях других авторов защитный эффект такого интенсивного снижения гликемии подтвержден не был.
После исследования Leuven 1, было проведено 14 рандомизированных исследований (РКИ) в различных популяциях пациентов. Все они не смогли
популяциях пациентов. Все они не смогли продемонстрировать никаких преимуществ от жесткого контроля гликемии. Наоборот, в крупнейшем из них NICE-SUGAR (6022 пациентов), выявилось абсолютное увеличение смертности на 90 дней у пациентов, получающих интенсивную терапию инсулином (р= 0,02).
Исходя из тех данных, которыми мы владеем на данный момент, легкая или умеренная стрессовая гипергликемия не является вредной, а наоборот, адаптирует организм к выживанию в экстремальных условиях. Напротив, интенсивное снижение глюкозы крови у «острых» пациентов может повлечь за собой гипогликемию, опасные колебания глюкозы и даже смерть. Пока не очень понятно, какой уровень глюкозы уже требует снижения, но предположительно - это 12-13 ммоль/л (у пациентов с сахарным диабетом он может быть выше!). И уж конечно, не нужно снижать глюкозу до нормы.
Если отвлечься от реанимации и перенестись в реальную жизнь эндокринолога, ведущего амбулаторный прием, хочу сказать следующее: я периодически встречаюсь с ситуациями, когда на фоне психо-эмоционального стресса обнаруживается повышенный уровень гликемии натощак (выше 6,1), и
уровень гликемии натощак (выше 6,1), и даже нарушенная толерантность к глюкозе (по данным глюкозотолерантного теста). На фоне клинической депрессии я видела и более высокие цифры, характерные для сахарного диабета.
Что я делаю в этих случаях: у молодых худеньких тревожных пациенток исключаю начало СД 1 типа (инсулин, С-пептид, антитела), редко-редко приходится исключать LADA или всякую экзотику типа MODY (при «диабетических» сахарах, конечно). Но чаще всего, агрессивно лечить это повышение глюкозы не нужно, не нужно запугивать человека страшными диагнозами, инсулинорезистентностью и осложнениями, ему и так плохо. Нужно убрать стрессовое воздействие, и углеводный обмен нормализуется самостоятельно. Потому что организм умный, ему этот сахар до 6 с копейками иногда нужен для выживания.