Интересный пациент пришел в начале ноября. Возраст 51, физически развит. Основная жалоба - сложно поднять/отвести правую руку. При этом он – преподаватель, и постоянно на доске мелом пишет. Так что поражение критичное.
При опросе выяснилось, что около месяца назад, во время небольшой тренировки, он делал отжимания от пола 3х20 раз, и два подхода сделал нормально, а на третьем пару раз отжался, а затем в очередной раз опустился грудью на пол и обратно уже никак. Со слов, до этого никаких проблем не было.
При тестировании практически полное выключение надостной, подостной, дельты, в меньшей степени бицепса и передней зубчатой. Болевые ощущения только при тестировании длинной головки бицепса, да и то небольшие. Пальпация околусуставных тканей безболезненна. Чувствительность не нарушена. Давление примерно в норме. Справа видна некоторая степень атрофии дельтовидной мышцы, укорочение трапециевидной и лестничных мышц.
С собой пациент принес МРТ плечевого сустава, выполненное этим же утром. В описании – давние артротические изменения и небольшое воспаление в районе сухожилия длинной головки бицепса, что соответствует ощущениям при тесте. Также на снимке можно углядеть небольшой надрыв сухожилия надостной мышцы, и подумать об интерстициальном разрыве того же сухожилия.
При дальнейшем опросе выяснилось, что за некоторое время до появления слабости, его беспокоила боль в правом надплечье/лопатке и шее. Но, боль прошла за пару месяцев до начала выпадений.
Первый раз с таким столкнулся. С одной стороны, характер выпадений похож на лакунарный инсульт в бассейне СМА. Но, там поражение развивается не единовременно, да и восстановление довольно быстро идет, а тут чуть ли не месяц прошел. Если например, 6-й корешок вовлечен, то должны бы еще нарушение чувствительности и боль быть, ну и дистальные проблемы раньше возникли бы. Невралгическая атрофия Персонейджа-Тернера вроде как должна проявляться болью, переходящей в выпадения примерно сразу. Непонятно, в общем.
Все-таки, для себя, остановился на синдроме Персонейджа-Тернера с нетипичным течением. Причем решил, что завязан он на лестничные мышцы справа – есть такая патогенетическая гипотеза (не самая популярная). С одной стороны, дышит он в значительной мере верхней частью грудной клетки, а значит – лестницами. Кроме того, профессия предполагает постоянное положение рука вверху (на доске пишет). Ишемия ветвей плечевого сплетения, скорее давно уже присутствовала, просто внимания не обращал. Но, в какой-то момент при нагрузке и увеличении потребности в кислороде, еще более укоротились лестничные мышцы, резко усилив ишемию.
В итоге, предложил человеку катать аккуратно детскую машинку по стене (есть такое упражнение). Ну, и сделать ЭНМГ. А дальше повлиять на процесс уже не мог - только наблюдал.
Обследовался он в Отделении функциональной диагностики 1-го ГМУ. Сделали только игольчатую ЭМГ. Нашли повышенную амплитуду потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), увеличение количества полифазных ПДЕ, некоторое количество потенциалов фибрилляций (ПФ) и поверхностных острых волн (ПОВ). Это в бицепсе и дельте. Но, также проверили переднюю большеберцовую мышцу. А там - тоже повышение амплитуды ПДЕ, нет ПФ и ПОВ, но за то есть множественные потенциалы фасцикуляций (ПФц) и увеличение длительности ПДЕ. В качестве результата предположили нейрогенный уровень поражения, а в заключении фигурировало «миелопатия?» и рекомендация сделать МРТ ШОП.
На МРТ ШОП признаки давнего дегенеративного процесса, но без каких-либо интересностей, которые можно увязать с клиникой. В итоге, диагноза нет, но есть рекомендация повторить ЭМГ через 4-6 мес.
Занял весь этот процесс около месяца (там еще и ортопед из другого учреждения на каком-то этапе подключался, внятного заключения я, правда, не видел). За этот месяц ситуация сильно поменялась в лучшую сторону. Со слов пациента: «Если б было так как сейчас, то я бы и жаловаться не пришел.»
Все-таки Персонейдж-Тернер, я прав?
UPD: Все-таки решил немного более подробно ознакомиться с тем, что может дать ЭМГ. Обзавелся книжкой: А.Г.Санадзе, Л.Ф.Касаткина "Клиническая электромиография для практических неврологов". Рекомендую: коротко и одновременно подробно. И вполне понятно неспециалисту. В итоге, то что намеряли - и увеличение амплитуды ПДЕ, и полифазия, и потенциалы фибрилляций с положительными острыми волнами, при нормальной длительности ПДЕ, очень даже ложится в тему поражения периферических нервов. Т.е. вроде как я прав с диагнозом. Смущает только то, что намеряли в передней большеберцовой мышце - там как раз больше похоже на поражение мотонейронов. И вот тут я бы выполнил такое же исследование дельты и бицепса на здоровой руке. Вероятно, это как-то прояснило бы ситуацию. Почему не сделали - не понимаю пока.
UPD2: Прошло 5 месяцев. Функция руки у пациента восстановилась полностью. Понятно, что повторную ЭНМГ он не делал.