Системное токсическое действие.
Высокая концентрация местных анестетиков в плазме может отмечаться после непреднамеренного внутривенного введения или за счет абсорбции местного анестетика после выполнения блокады нервов. У беременных выше вероятность непреднамеренной катетеризации вены и в\в введения местного анестетика при эпидуральной анестезии вследствие расширения эпидуральных вен.
Частота встречаемости.
1-1,3 случая на 10000 эпидуральных анестезий.
Признаки и симптомы.
Эффекты со стороны ЦНС обусловлены тем, что ингибиторные нейроны более чувствительны к воздействию местных анестетиков и блокада этого типа нейронов приводит к развитию периода возбуждения. Первоначально возникает онемение языка, шум в ушах или ощущение дурноты (головокружение). При более высокой плазменной концентрации развиваются судороги. При еще более высоких концентрациях может развиваться генерализованная депрессия ЦНС или кома вследствие обратимой блокады как ингибиторных, так и возбуждающих нейрональных путей. Наконец, возможно развитие депрессии ствола головного мозга и кардиореспираторных центров.
· S-энантиомер бупивакаина в меньшей степени вызывает судороги.
· Факторы, повышающие риск токсического действия на ЦНС: ацидоз, вазоконстрикция и снижение связывания с белками.
· Факторы, снижающие риск токсического действия на ЦНС: определенные лекарственные преапараты(бензодиазепины, барбитураты) и сниженная системная абсорбция вследствие добавления адреналина в раствор местного анестетика.
· Частота встречаемости токсического действия на ЦНС при эпидуральном введении местных анестетиков составляет примерно 3 случая на 10000 введений.
Сердечно-сосудистая система испытывает как непрямое влияние, опосредованное через ЦНС, так и прямое- вследствие действия местных анестетиков непосредственно на миокард. Для развития токсического действия в отношении ССС требуются гораздо более высокие дозы местных анестетиков в сравнении с токсичностью в отношении ЦНС. Все местные анестетики вызывают нарушение проводимости в проводящей системе сердца посредством дозозависимой блокады натриевых каналов.
1. Субконвульсивные дозы местных анестетиков приводят к депрессии миокарда легкой степени: снижение сократимости миокарда и повышение ЧСС.
2. Начало судорожного синдрома сопровождается повышением ЧСС, сократимости миокарда, сердечного выброса и среднего значения АД.
3. При повышении дозы местные анестетики вызывают прямую дозозависимую депрессию миокарда. Ропивакаин в меньшей степени вызывает отрицательные инотропные эффекты.
4. Местные анестетики нарушают проводимость сердца с расширением комплекса QRS и развитием нарушений ритма, включая фибрилляцию желудочков.
5. Лидокаин реже ассоциируется с желудочковыми аритмиями в сравнении с рацемическим бупивакаином или ропивакаином.
6. Ропивакаин также реже ассоциируется с желудочковыми аритмиями в сравнении с рацемическим бупивакаином, так как ропивакаин характеризуется менее выраженной активностью, чем бупивакаин.
7. Левобупивакаин проявляет менее выраженное токсическое действие в отношении ЦНС и ССС, чем рацемический бупивакаин.
8. Соотношение между дозой местного анестетика, вызывающей сердечно-сосудистый коллапс, и дозой, вызывающие судороги (СС/ЦНС соотношение) у бупивакаина ниже, чем у других препаратов. Это свидетельствует о невысоком пороге безопасной концентрации у бупивакаина в контексте выявления приближающейся остановки кровообращения на основании изменений со стороны ЦНС.
9. Наличие сопутствующих заболеваний повышает вероятность системного токсического действия местных анестетиков.
Влияние беременности на проявления токсического действия.
Беременность может усиливать чувствительность к токсическим эффектам местных анестетиков.
Профилактика.
1. Частая аспирация из эпидурального катетера перед введением анестетика.
2. Медленное дробное введение уменьшенных доз.
3. Ограничение общей дозы и использование эпидуральной тест-дозы (небольшие дозы местных анестетиков (бупивакаин 25 мг, лидокаин 100мг) могут давать легкую неврологическую симптоматику: головокружение, онемение губ и кожи вокруг рта, а также шум в ушах).
Лечение
1. Поскольку гипоксемия и\или ацидоз усиливают как центральные неврологические, так и кардиальные проявления токсического действия бупивакаина, первичные реанимационные мероприятия должны включать обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию. Цель- нормокапния, а не гипокапния.
2. Купирование судорог небольшими дозами бензодиазепинов и\или барбитуратов снизит выраженность ацидоза, связанного с конвульсиями.
3. Имеющиеся в настоящее время данные поддерживают применение амиодарона для лечения тяжелых желудочковых аритмий, индуцированных бупивакаином. Механизм: ингибирование калиевых каналов, обеспечивающих исходящий ток калия, что продлевает фазу реполяризации и антиадренергический эффект.
4. Эмульсия липидов 20%. Механизм: перемещение липофильной фракции бупивакаина в эмульсию (гипотеза липидного резервуара). Также липидная эмульсия способствует восстановлению содержания АТФ в миокарде за счет реверсии ингибирующего эффекта местных анестетиков в отношении процессов окисления жирных кислот.
5. Роль симпатомиметиков, адреналина в части достижения стабильной гемодинамики противоречива. При лечении остановки кровообращения вследствие системного токсического действия местных анестетиков роль адреналина может оказаться ограниченной.
