Здесь только о коленном суставе - это самая частая зона для остеотомий
В 1993 году я обучался в ординатуре на кафедре травматологии и ортопедии родного Университета Дружбы Народов. Понятно, что много было у нас учащихся из стран Азии и Африки, поэтому периодически попадалась и литература на иностранных языках, хотя и редко. Тем радостнее было обнаружить в ординаторской отделения ортопедии 13-й больницы, где прошёл первый год моей ординатуры, французский ортопедический журнал, свежий! Его принёс ординатор из Мозамбика (где, кстати, основной язык португальский, но, на моё счастье, парень был родом из провинции, граничащей через пролив с Мадагаскаром, где государственный язык французский, и французский знал не хуже португальского). Почитать на французском, который я изучал в Университете, статьи по ортопедии в отсутствие Интернета и других прелестей цивилизации было просто счастьем неописуемым )))
Там-то я и наткнулся на целый блок статей по корригирующим остеотомиям костей коленного сустава. В то время эндопротезирование колена нам и не снилось, а в европах применялось уже примерно так же широко, как и остеотомии. Вот я и заинтересовался, разобрался, доклад даже сделал на эту тему. Кто б тогда знал, что в итоге я стану именно ортопедом, а не травматологом, в которых все мы превращались тогда по окончании ординатуры. Теперь о, собственно, остеотомии.
Слово остеотомия переводится как "пересечение кости". То есть мы перепиливаем/перерубаем/ломаем кость. Разумеется, не просто так, а с целью исправления деформации. То есть речь идёт об исправлении оси конечности за счёт изменения формы кости.
В норме ноги человека немного Х-образные, голени должны стоять вертикально, а бёдра немного расходиться вверх. Есть несколько анатомических вариантов нормы, но в целом примерно так. Причем нормальный угол расхождения - от 5 до 7 градусов с каждой стороны. Изменение этого показателя рано или поздно приводит к перегрузке внутреннего или наружного отдела коленного сустава. А потом - и голеностопного. Тазобедренному немного проще - он шаровидный.
Так вот корригирующие остеотомии были придуманы как раз для того, чтобы восстанавливать нормальную ось конечности. Допустим, сломал человек ногу (кость), она срослась криво, сразу же возникает разная длина конечностей, хромота, боли в различных отделах опорно-двигательного аппарата. Кость ломали, выпрямляли, гипсовали, и она срасталась правильно. Это идеальная картинка, и так получалось далеко не всегда, но после появления аппарата Илизарова ситуация значительно улучшилась.
Позже методику искусственного перелома стали применять для коррекции угловых деформаций при артрозе коленного и голеностопного суставов, чаще коленного ввиду более частого развития артроза именно колена. В зависимости от того, какая кость деформировалась - бедренная или большеберцовая - ту и пересекали, многократно чаще большеберцовую, реже - бедренную, еще реже - обе.
Теперь о связи оси конечности и артроза. Смысл довольно простой. Когда голень стоит вертикально, бедренная кость давит на неё сверху равномерно. Когда происходит угловое отклонение, нагрузка концентрируется на внутреннем (чаще) отделе большеберцовой кости, хрящ постепенно разрушается, появляются боли и прочие прелести артроза. Кстати, в коленном суставе есть прослойки между бедренной и большеберцовой костями - мениски, которые имеют особенность повреждаться/рваться. Так вот статистически чаще повреждается медиальный (внутренний) мениск. А после его повреждения и удаления спустя годы развивается артроз именно внутреннего отдела колена. Наружный отдел страдает изолированно чаще при системных суставных заболеваниях (ревматоидный полиартрит и т.п.).
Соответственно, когда начинает страдать внутренний отдел колена, ноги постепенно становятся О-образными (варусная деформация). Получается замкнутый круг: варусная деформация усиливает давление на внутренний отдел колена, разрушение хряща и сминание кости способствует прогрессированию варусной деформации. Логично предположить, что выпрямление оси кости и перенос нагрузки на более здоровую часть колена остановит или хотя бы притормозит процесс. Так и оказалось.
Конечно, эта операция показана далеко не всем. Например, при артрозе обоих отделов колена нет смысла делать остеотомию - улучшения или не будет, или оно будет кратковременным. При разорванных связках колена и его нестабильности - тоже не приходится ожидать героических успехов. Выраженный остеопороз, или те же системные заболевания костно-мышечного аппарата вообще являются противопоказаниями к корригирующим остеотомиям. То есть, чтобы стать кандидатом на такую операцию, нужно соответствовать нескольким критериями. Условно говоря, "идеальным" является пациент до 60 лет, с артрозом 2-3 ст., отсутствием артроза между надколенником и бедром, с углом деформации менее 15 градусов, нормальным объёмом движений, индексом массы тела < 30, нормальным/здоровым противоположным отделом сустава, отсутствием нестабильности колена, неповрежденными менисками. Вот такой букет. Напомню - без остеопороза и системных заболеваний скелета. Так вот при соблюдении этих критериев и условии соблюдения пациентом всех предписанных рекомендаций можно надеяться на успех мероприятия. Да, еще курение - плохой союзник при остеотомиях (и переломах в целом).
Были предложены различные варианты остеотомий, различные способы фиксации костных фрагментов. Аппараты внешней фиксации, пластины, винты, даже ортезы или гипс, всё это позволяло костям срастись в нужном положении. Причём, чем стабильнее фиксация, тем более предсказуем результат. Максимальная стабильность фиксации позволяла пользоваться ногой еще до сращения костей, а срастаются кости голени 3-5 месяцев. Бедро еще дольше.
Теперь о результатах. У разных хирургов цифры разные, но я бы сгруппировал результаты в две группы: первая - хорошие результаты у большинства пациентов в течение 5 лет, и вторая - хорошие результаты у примерно трети пациентов в течение 10 лет. Хорошие результаты - это когда человек удовлетворен операцией, он ходит без боли или с минимальной болью, выполняет привычные действия и мало ограничен в жизни из-за ноги. Так вот первые пять лет примерно так у большинства, разумеется, 10-20% традиционно не повезло, и результатом они недовольны. Кстати, многие показывают такие же цифры и после эндопротезирования (что для меня очень странно).
В дальнейшем дегенерация сустава продолжается, и достигает состояния, когда сустав болеет артрозом весь - мы ведь помним, что артроз - это не стирание хряща, а дегенеративно-дистрофическое заболевание ВСЕГО сустава с преимущественным поражением обычно внутреннего отдела? Так вот после остеотомии процессы дегенерации не останавливаются, просто хворь плотно принимается за условно здоровый отдел. И разбирает его у кого-то быстрее, у кого-то медленнее, но дольше 13-14 лет выдерживают единицы, обычно делают эндопротезирование всё же намного раньше.
Таким образом, возникает вопрос: а стоит ли делать операцию, если неизбежно последует вторая - замена сустава? На этот счёт определённого однозначного ответа нет даже у нас. Я многократно присутствовал на дискуссиях по этому поводу в разных странах, и там разгорались довольно жаркие дебаты сторонников и противников остеотомий. И у одних, и у других есть веские аргументы.
Сторонники остеотомий:
- протезировать сустав молодым активным людям неправильно, поскольку с протезом есть масса ограничений по физической и спортивной активности
- мы восстанавливаем ось конечности, это благоприятно сказывается на вышележащих отделах опорно-двигательного аппарата и на второй ноге
- в случае инфекции нет катастрофы с суставом
- сделать протезирование никогда не поздно
Сторонники протезирования:
- одна операция лучше, чем две
- после протеза мы сразу даем полную нагрузку на ногу, а сломанная кость должна срастаться, и не факт, что срастётся
- не факт, что остеотомия поможет
- большинство пациентов просто не доживают до замены эндопротеза
Вот примерно так. Интересно, что я согласен и с первыми, и со вторыми. И вот, почему. Да, одна операция лучше, чем две. Но представим, что работа и жизнь пациента связана с нагрузками и перегрузками. Футболист, грузчик, верхолаз. Эндопротез не предполагает перегрузок и непредсказуемых нагрузок. Он предполагает спокойную размеренную жизнь без боли. Менять сустав, и на пенсию? Или исправить ось, и поработать еще лет 5-10?
Даже когда остеотомия не помогает радикально, она всё равно улучшает качество жизни и физическую активность. Пусть на 5-10 лет.
В случае инфекции после остеотомии проблематично и рискованно делать эндопротезирование. А инфекция бывает после любой операции.
Вот примерно в таком ключе. А что же люди, что они выбирают, когда есть выбор? Вот тут интересно. Когда я рассказываю пациентам все ЗА и ПРОТИВ, 99% выбирают эндопротезирование. Это у нас. Европейцы в случае возможности выбора - примерно 50/50. И главным аргументом для наших соотечественников является "одна операция лучше, чем две". При этом никто не знает, сколько простоит эндопротез, но - логика! - если сделать остеотомию, а потом протезирование, и протез быстро расшатается, то придётся делать третью операцию!! Так что уж лучше одну, а не повезёт - то когда-нибудь вторую. А вдруг повезёт ;-)
Я всегда соглашаюсь. По одной простой причине. Честно говоря, я не видел этих 10-20% недовольных эндопротезом людей. Да, бывает некий дискомфорт, иногда дефицит сгибания, но в целом - 99% пациентов довольны и очень довольны. То же самое касается ревизий. Основная причина для ревизионного протезирования - это расшатываение эндопротеза, в идеале - без инфекционного присутствия. Так вот расшатывание/нестабильность эндопротеза в моей практике случается кратно реже, чем перелом костей вокруг эндопротеза при травме. То есть в отсутствие протеза точно так же сломалась бы кость, а при наличии - ломается кость выше или ниже протеза. В ряде случаев его удается сохранить, в других - заменить.
Возвращаясь к теме остеотомий. Тема интересная, имеет право на жизнь. Есть категория людей, которая панически боится протезирования сустава. При условии соответствия вышеописанным критериям это - идеальные пациенты. А вот агитировать за тот или другой метод лечения точно не стоит. Наша задача - информировать, решение должен принимать пациент.