Как перестать обвинять во всем медицинских работников и начать думать о пациентах?
С момента публикации Институтом Медицины (IOM, США) отчета «To Err Is Human», прошло 24 года. Вызванная этим отчетом сенсация в профессиональных сообществах послужила стартовым толчком к развитию глобального движения за безопасность пациентов в современном его виде. Крайне интересным фактом является почему именно этот отчет произвел такой фурор, хотя IOM к тому моменту уже опубликовал немалое количество работ в данной сфере. Причиной тому стали поистине шокирующие цифры смертей от ошибок, связанных с оказанием медицинской помощи,- 98 000 пациентов в год (США). Для сравнения это в 7 раз больше ежегодной смертности в результате ДТП в России или в 2 раза больше, чем гибнет в США от огнестрельного оружия. И это данные государства с вполне развитой и богато финансируемой системой здравоохранения, что же мы увидим в развивающихся государствах?
Слова «не навреди», традиционно предписываемые Гиппократу, трансформировались с течением времени в непреложное требование при оказании любой медицинской услуги. Медицинская помощь не должна причинять ущерб ни одному пациенту, однако имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что бремя предотвратимого вреда пациентам крайне велико в системах здравоохранения как развитых, так и развивающихся стран мира.
Безопасность пациентов определяется как «ненанесение предотвратимого вреда пациенту и снижение до приемлемого минимума риска причинения неоправданного ущерба в связи с оказанием медицинской помощи». В более широком контексте системы здравоохранения под обеспечением безопасности пациентов понимается «система организованных мероприятий, благодаря которым в сфере здравоохранения формируется организационная культура, процедуры, модели поведения, технологии и факторы среды, позволяющие целенаправленно и планомерно ограничивать риски, снижать распространенность предотвратимого вреда, уменьшать вероятность ошибок и смягчать последствия, имеющие место в случаях причинения ущерба».
Безопасность пациентов включает в себя различные меры, направленные на предотвращение ошибок в лечении, снижение риска инфекций, обеспечение правильного применения лекарств, улучшение коммуникации в медицинском сообществе и обеспечение безопасных процедур в различных медицинских контекстах, таких как хирургия, лечение в стационаре, амбулаторные процедуры и т.д.
Приведем конкретный пример, чтобы убрать налет абстрактности данного понятия.
Пациент 60 лет перенес операцию аортокоронарного шунтирования и находится в отделении реанимации в раннем послеоперационном периоде. На следующий день, после обеда, когда планировался перевод пациента в палатное отделение, у пациента отмечены генерализованные судороги. Было проведено обследование, взяты анализы крови, выполнена компьютерная томография головного мозга. В полученных результатах биохимического анализа крови не обнаруживалась глюкоза. Повторный анализ как капиллярной пробы, так и цельной крови показал такие же экстремально низкие значения. Несмотря на всю проводимую далее терапию гипогликемической комы, повреждение головного мозга у пациента было необратимым и из комы он уже никогда не вышел.
В ходе расследования установлено, что на посту реанимационной медсестры рядом находились флаконы гепарина (используется для разжижения крови и промывки катетеров с целью обеспечения их проходимости) и инсулина (препарат, снижающий глюкозу крови). Эти флаконы были похожего размера и дизайна. Медсестра перепутала данные препараты.
Реакция на произошедшее может быть очень разной, в том числе и среди представителей администрации медицинского учреждения. Для России и стран СНГ традиционными до сих пор остаются действия в стиле "репрессивного менеджмента". Принцип его прост: каждая ошибка, проблема, несоответствие, авария и т.п. должны быть персонифицированы, т.е. должно быть определено то или иное лицо, которое ответственно за область деятельности, где возникло нежелательное явление. Лица должны быть установлены и наказаны. Желательно, чтобы все это было сделано без лишней огласки, в узком кругу действующих лиц и уж точно без ненужного общественного обсуждения!
Соглашаться или нет с таким стилем управления- индивидуальное решение каждого из нас. По моему мнению, переход к гуманистическому менеджменту и системному мышлению, при которых предполагается анализ первопричин и глубокое реформирование самой системы, а не ее отдельных компонентов, выглядит более современным и перспективным. В большинстве ошибок и потенциально обратимых инцидентов в медицине виноваты не отдельные лица, а целая система.
Представим, что мы с вами организовали в нашей больнице заседание комитета по безопасности с целью провести анализ коренной причины данного инцидента. Мы хорошо осведомлены о принципах безопасной медицинской помощи, нас не устраивают "простые объяснения" (медсестра перепутала флаконы - вот так это и произошло), мы хотим развивать нашу больницу. Мы обязательно пригласим всех действующих лиц для "рассказа своих историй", пригласим других медицинских сестер отделения реанимации, которые не были задействованы в инциденте, но смогут помочь нам глубже разобраться в специфике их работы, по результатам заседания мы разработаем план корректирующих мероприятий и будем в процессе его реализации поддерживать тесную связь со всеми участниками процесса.
Звучит непросто? Но именно так нам и стоит поступить. Наша цель не обвинить во всем произошедшем медицинскую сестру, а предотвратить возникновение такой ситуации в будущем!
Факторы, которые мы выделили после общения с медицинской сестрой:
- Продолжительность рабочей смены 24 часа.
- Медицинская сестра систематически перерабатывает, вместо положенных 7 суток в месяц она работает 11-12.
- Промежуток между последними рабочими сменами составил всего лишь 24 часа ("сутки через сутки" - нередкий график для российских медицинских работников)
- Живет в городе за 150 км от ее места работы, чтобы добраться до работы тратит много времени, часто адекватно не высыпается перед сутками
- За минуту до инъекции инсулина медсестре позвонила по внутреннему телефону старшая медицинская сестра и в жесткой форме отчитала за опечатку в журнале списания дорогостоящих лекарственных средств
- Психоэмоциональный статус медсестры можно охарактеризовать как напряженный, находящийся под воздействием хронических стрессовых факторов, на этом фоне действия медсестры описываются как пассивные и заторможенные.
Факторы, связанные с медицинской организацией: - Отсутствует стратегический план развития в сфере повышения безопасности пациентов
- Отсутствует система маркировки лекарственных средств в зависимости от опасности их потенциального неправильного применения
- Отсутствует разметка рабочего пространства, нет четко соблюдаемых мест для хранения того или иного лекарственного средства, часто при интенсивной работе на рабочих постах в реанимации образуется беспорядок
- Не предпринималась попытка приобретения раствора гепарина или инсулина в других флаконах (не похожих друг на друга)
Пользуясь словами классика скажу, что не все так однозначно. Первобытное желание обвинить во всем медицинскую сестру приведет к тому, что такая ошибка обязательно повторится. Медицина по многим процессам напоминает другие сферы, в том числе и промышленность, конвейерное производство. Только стандартизация, системные меры профилактики могут уменьшить количество бракованных деталей. Не сочтите за вульгарность, но все это касается и нашего случая.
Фантазировать, что медицинские сестры в реалиях российского здравоохранения начнут работать более короткими сменами (8 или 12 часов, например) или прекратят систематически перерабатывать, мы не будем. На ситуацию надо смотреть реально- дефицит сестринских кадров колоссальный, даже в Москве. Можно ли было просто закрепить разные места хранения как гепарина, так и инсулина? Можно ли было применить маркировку особо опасных лекарственных средств? Это простые и дешевые методы, с которых и стоит начинать тем клиникам, которые пока что не готовы перенимать более прогрессивные практики в сфере безопасности. Самое важное-осознать наличие проблемы!
"Безопасность пациентов" для нашей страны является относительно новым и недостаточно изученным направлением здравоохранения. На страницах моего Дзена я с удовольствием продолжу знакомить вас с принципами безопасной медицинской помощи, эффективного менеджмента, психологией медицинских работников, вопросами качества медицинских услуг. Подписывайтесь!
_____________________________________________________________________
Врач-анестезиолог-реаниматолог, DESA
Давид Иосифович В.
Копирование материалов без разрешения автора запрещено ©
