Нейроаксиальные блокады для периоперационного лечения боли один из надежных инструментов в арсенале опытных анестезиологов, тем не менее, как любой другой метод, он может иметь последствия и осложнения, о которых и расскажет в этой статье врач-анестезиолог, кандидат медицинских наук Вадим Викторович Евреинов.
По результатам ряда недавних исследований осложнений нейроаксиальных блокад на первом месте по частоте встречаемости находятся эпидуральные гематомы, на последнем инфекционные осложнения. Вероятность смерти после спинальной анестезии составляет 1: 775 000 случаев, эпидуральной анестезии 1: 62 000 случаев, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 1: 89 000 случаев. Гематомы в результате спинального блока диагностируются в 1: 775 000 случаев, эпидурального блока в 1:26 400 случаев, комбинированного спинального-эпидурального блока в 1: 17 800 случаев.
Выделяют прием антикоагулянтов как возможную причину формирования гематом у взрослого населения при катетеризации эпидурального пространства. У детей с ДЦП на фоне эпилепсии возможные геморрагические осложнения связывают с приемом антиконвульсантов и влиянием их на коагуляционную систему крови. О возможных побочных явлениях со стороны органов кроветворения и системы гемостаза (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, снижение содержания фибриногена и агрегации тромбоцитов) сообщается и в официальных инструкциях по применению большинства противоэпилептических препаратов.
По результатам ретроспективного обзора медицинской документации службы острой боли академической педиатрической клиники Канады за 15 лет, привели данные частоты осложнений продленной эпидуральной анальгезии по возрастам. Вероятность осложнений у новорожденных составляет 4,2 %, у младенцев 1,4 %, у детей в возрасте от одного до восьми лет 0,5 % и у детей старше восьми лет 0,8 %. Третья часть нежелательных явлений, встречающихся при использовании пролонгированных методик, связано с катетером. В 1:20000-30000 случаев продленная эпидуральная анальгезия может осложниться фрагментацией катетера или же узлообразованием.
Число серьезных катетер-ассоциированных инфекций у детей в последнее время возросло, что связано с увеличением частоты использования нейроаксиальных анальгезий. Количество случаев инфицирования оказалось выше у пациентов с хронической болью - 3,2 % по сравнению с острой послеоперационной болью - 0,06 %. При этом у прооперированных детей высевались чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus и Streptococcus haemolyticus, а у детей с хронической болью устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)). Применение антибиотикопрофилактики перед катетеризацией эпидурального пространства является спорным. Ранее проведенное проспективное исследование у взрослых показало отсутствие связи между частотой колонизации или инфицирования эпидурального катетера при 2-4 дневном его использовании и применением антибиотиков в периоперационном периоде.
На основании исследований, выполненных в 90-х годах, непреднамеренные внутрисосудистые инъекции при эпидуральных блокадах у детей составляли по разным данным от 5,6 - 6,9 %. Педиатрическая регионарная анестезиологическая сеть (PRAN) в свою очередь приводит данные о 0,6 % случаев. При этом, частота возникновения любых нежелательных явлений, связанных с нейроаксиальными блокадами, не зависит от техники их исполнения и степени седации пациента. Polaner D. M. с соавторами (2012) в своей публикации сообщают о 6 (1,3%) случаях осложнений из 450 эпидуральных анальгезий, выполненных с помощью ультразвука, и 307 (1,8%) из 16 343 без ультразвука. У бодрствующих пациентов в 4 % случаев зарегистрированы нежелательные явления и в 1,9 % у детей, находившихся под общей анестезией.
Moore R. P. с соавторами (2013) отметили высокую безопасность и управляемость эпидуральной анальгезии, а также указали возможные осложнения в виде задержки мочи, неравномерное распределения моторного блока в ногах, гипотонию, тошноту, зуд. Токсические же проявления (неврологические или сердечно-сосудистые), связанные с чрезмерной концентрацией местного анестетика в крови (резорбция), реже встречаются у взрослых пациентов, чем у младенцев, что связано с низким содержанием белка в плазме крови у последних, и, как следствие, с низкой элиминацией токсического агента.
В литературе нет однозначного мнения по вопросу позднего диагностирования компартмент синдрома (CS), возникающего у детей с центральной регионарной анальгезией. Некоторые авторы утверждают, что именно нейроаксиальный блок препятствует раннему распознаванию этого осложнения. Mar G. J. с соавторами (2009) не нашли убедительных доказательств нивелирования продленной эпидуральной анальгезией клиники компартмент синдрома у детей при адекватном наблюдении за ними.
Частым сопутствующим заболеванием у пациентов с ДЦП является гидроцефалия, компенсированная хирургическим путем за счет установки вентрикулоперитонеального шунтирующего механизма. В некоторых литературных источниках повышенное внутричерепное давление является противопоказанием для выполнения нейроаксиальных блокад, в связи с высоким риском вклинения ствола мозга в тенториальное или большое затылочное отверстие. По данным Hilt H. с соаторами (1986) и Hirabayashi Y. с соавторами (1990) раствор, введенный в поясничное эпидуральное пространство, умеренно повышает внутричерепное давление за счет сжатия дурального мешка и обжатия эпидуральных вен. Эффект кратковременный и продолжается 3-7 минут. Медленное болюсное введение местного анестетика в эпидуральное пространство, пациентам с нормально функционирующим вентрикулоперитонеальным шунтом, а тем более, и длительная инфузия анестетика, сводит к минимуму все возможные осложнения. Но большинство исследований выполнено в акушерской практике у пациенток с сопутствующей гидроцефалией, поэтому вопрос о безопасности применения данной методики у детей остается открытым и требует дальнейшего исследования.
Таким образом, применение нейроаксиальных блокад у пациентов с ДЦП сопряжено с рядом нежелательных явлений. Вероятность любых осложнений выше у новорожденных детей, чем у детей других возрастов. Прием антиконвульсантов у пациентов с церебральным параличом и сопутствующей эпилепсией является основной причиной геморрагических осложнений при центральных регионарных анальгезиях, тогда как терапия хронической боли чаще сопряжена с инфицированием эпидурального катетера. У пациентов же с гидроцефалией на фоне эпидуральной анальгезии нормально функционирующий вентрикулоперитонеальный шунт сводит к минимуму все возможные осложнения, связанные с повышением внутричерепного давления