Всем здравствуйте! Поговорим о синдроме кардиомегалии, весьма и весьма распространенном синдроме в свете преобладающей заболеваемости сердечно – сосудистой патологией. Кардиомегалия – общепринятый термин для обозначения увеличенного сердца, увеличенными могут быть одна или все четыре камеры сердца.
Как выявить кардиомегалию еще до того, как вы направите пациента на обследование? Нужно ли это вообще?
Выявите гипертрофированный левый желудочек, например, и вы поймете, что у данного пациента есть и диастолическая дисфункция, и увеличено давление наполнения (то есть давление в левом предсердии).
А именно рост давления наполнения вызывает застой венозной крови в малом круге кровообращения, вследствие чего интерстиций легких отекает, уменьшается растяжимость легких, утолщается альвеолярно – капиллярная мембрана, что приводит к затруднению диффузии газов через нее. Это основные механизмы одышки у кардиологических пациентов.
Кроме того, гипертрофированный миокард имеет большую потребность в кислороде, что чревато развитием относительной коронарной недостаточности. В конечном счете, ремоделированный миокард приводит к развитию синдрома ХСН.
Выявить гипертрофированный миокард можно еще на этапе физикального осмотра. В классических руководствах рекомендуют использовать перкуссию и пальпацию.
Перкуссия как метод выявления кардиомегалии себя не оправдала, если только не при значительном выпоте в полость перикарда. Знаменитый Дресслер достаточно скептически относился к перкуссии как методу диагностики расширения сердца. В американском руководстве Дж. Константа есть такая фраза: «Перкуссия наименее полезна в тех ситуациях, когда она более всего необходима». Там же есть утверждение, что пальпируемый верхушечный толчок позволяет оценить размеры сердца существенно быстрее. Выдающийся врач Н. Магазаник пишет: «Мой многолетний опыт говорит, что определять границы сердца с помощью перкуссии – дело малонадежное».
Гипертрофированный левый желудочек можно обнаружить визуально, направив свет карманного фонарика по касательной.
Но гораздо увереннее вы его выявите пальпаторно, особенно лежа на левом боку. В такой позиции увеличенный левый желудочек обнаруживается даже у упитанных субъектах.
Если верхушечный толчок доступен пальпации, вам следует определиться, является ли он патологическим.
Отличительной особенностью гипертрофированного левого желудочка является увеличение области верхушечного толчка (в норме она не должна превышать 2 поперечника пальца или 3 см).
Если вы смогли пропальпировать толчок у пациента, лежащего на спине, определите линейкой расстояние от толчка до срединной линии. Расстояние более 10 см позволяет уверенно подозревать кардиомегалию.
Продолжительность подъема толчка всегда дольше нормального. Определиться с последним утверждением можно на основании даже небольшого опыта, вам достаточно будет сравнить двух пациентов с нормальным и гипертрофированным верхушечным толчком. Нормальный толчок отрывистый, не склонный задерживаться на высоте подъема.
Имеет значение сила, с которой толчок приподнимает палец исследователя. Нормальный толчок не создает явной резистентности при пальпации.
Увеличенный правый желудочек у лежащего на спине пациента создает впечатление вибрации всей прекордиальной области. Если увеличенный верхушечный толчок производит впечатление именно локального импульса, то увеличенный правый желудочек придает своими сокращениями диффузность, разлитость пульсации. Для этого достаточно будет приложить ладонь к прекордиальной области. Это неудивительно с учетом анатомии правого желудочка, который располагается кпереди от левого, широко прилегая к грудной стенке изнутри.
Кроме того, увеличенный правый желудочек можно обнаружить, мягко вдавив ладонную поверхность большого пальца или кончики указательного, среднего и безымянного пальцев под мечевидный отросток.
На вдохе лучше определяется именно правый желудочек. Удерживая пальцы под мечевидным отростком в течение пары дыхательных циклов, вы без труда определите пульсацию расширенного правого желудочка.
Напрашивается вопрос, можно ли диагностировать расширение полостей аускультативно? Известный профессор Г. П. Арутюнов в своих лекциях очень интересно высказался о роли первого тона в диагностике расширения сердца. Переход эллипсовидной формы сердца в шаровидную сопровождается ослаблением первого тона. «Я ухом услышу дезадаптацию», - так выразился Г. П. Арутюнов.
Профессор З.Ю. Юзбашев разработал методику зональной аускультации сердца. Суть заключается в определении границ ареала выслушиваемого шума (при его наличии). Автор предлагает выделять так называемую аускультативную границу, соответствующей межжелудочковой перегородке. При нормальных размерах желудочков межжелудочковая перегородка проецируется медиальнее левой парастернальной линии.
Поскольку через последнюю шумы слабо проводятся, можно по смещению аускультативной границы определить степень увеличения желудочков. К примеру, расширение левого желудочка при митральной регургитации смещает аускультативную границу правее левой парастернальной линии, где при очередном перемещении фонендоскопа шум исчезает. В случае очень большого левого желудочка межжелудочковая перегородка на переднюю грудную стенку не проецируется, проекция занята левым желудочком, а все стандартные «клапанные» точки оказываются над зоной его прилегания.
Расширение правого желудочка сопровождается оттеснением левого желудочка и смещением аускультативной границы влево. В случае резкого расширения правого желудочка межжелудочковая перегородка на переднюю грудную стенку не проецируется, так как проекция занята прилежащим правым желудочком.
Автор при применении данной методики рекомендует пользоваться воронкой стетоскопа диаметром не более 2.5 см, при большем диаметре точная локализация переходной зоны затрудняется.
Интересующимся лицам могу рекомендовать монографию З. Ю. Юзбашева «Аускультация сердца: новые возможности старого метода».
Продолжение следует …