3765 подписчиков

Когнитивные нарушения и когнитивный резерв, их взаимосвязи с поведенческими особенностями у пациентов с вирусом иммунодефицита человека

18 минут

3 прочтения

1 декабря 2023

Авторы

Ежегодно 1 декабря в мире отмечается Всемирный день борьбы с синдромом приобретенного иммунодефицита — ВИЧ/СПИДом (World AIDS Day). Он был учрежден по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Генеральной Ассамблеи ООН, принятому в 1988 году.

В последние годы в профилактике и лечении ВИЧ достигнут огромный прогресс, что означает не только приближение возможности остановить эпидемию ВИЧ/СПИДа (в первую очередь, с помощью биологических инструментов), но и ожидать почти нормальную продолжительность жизни лиц с ВИЧ-инфекцией при стабильном доступе и соблюдении схем комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ). Однако, заболевание ВИЧ-инфекцией увеличивает риск развития проблем с психическим здоровьем (от дистресса до тяжелых психических расстройств). Этот риск справедлив для всех групп населения, наиболее затронутых эпидемией ВИЧ в разных странах мира. В свою очередь, проблемы психического здоровья у ВИЧ-инфицированных больных часто связаны с плохой приверженностью к лечению и дальнейшей передачей ВИЧ [12].

Госпитализация ВИЧ-инфицированных пациентов зачастую вызвана значительным ухудшением их физического самочувствия на фоне отсроченного начала АРТ в связи с низкой приверженностью схеме лечения или его прерыванием. ВИЧ-ассоциированные заболевания, возникшие на фоне временного бессимптомного течения хронической болезни, могут явиться причиной стресса или обострения хронического стресса, вызывая реакции страха и тревоги. Лечение в условиях стационара на одних людей оказывает успокаивающее действие, на других — усиливающее стресс.

Особое целенаправленное поведение, позволяющее человеку справиться со стрессом адекватными способами, используя свои когнитивные и личностные ресурсы, называется совладающим поведением. Последовательность связанных действий в контексте стрессовой ситуации называется копинг-стратегия [7].

Одним из подходов, дающих надежду на сохранение или восстановление когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных пациентов, является подход, основанный на комплексном понятии когнитивного резерва (КР). По мнению Я. Штерна, когнитивный резерв — это способность мозга использовать накопленные в течение жизни стратегии обработки информации и когнитивные ресурсы для минимизации повреждений клеток и структур мозга и максимально эффективной компенсации таких повреждений [8]. М. Нуцци, расширяя представление о КР, писал, что поддержание определенного образа жизни и накопление КР за счет разнообразных видов деятельности является результатом не только организованности или сознательности личности, но и накоплением полезных навыков, таких, например, как умение справляться с трудными ситуациями, коммуникативные навыки и др. [8].

Цель настоящего исследования — изучить особенности когнитивного резерва у ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на стационарном лечении, исследовать его связи с когнитивными нарушениями, эмоциональным фоном и копинг-стратегиями с учетом наркологического анамнеза.

Материалы и методы

Психодиагностическое обследование предлагалось ВИЧ-инфицированным пациентам, госпитализированным в отделение ВИЧ-ассоциированных заболеваний стационара Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее — Центр СПИД) в период с января по август 2019 г.

Так как исследование проводилось в реальных клинических условиях, все больные были осмотрены врачами: инфекционистом, неврологом, фтизиатром, психиатром-наркологом и другими специалистами. Во время консультации медицинского психолога, которая, как правило, назначалась после врачебных консультаций, пациентам предлагалось участие в исследовании, о целях которого они получали подробную информацию. В исследование были включены пациенты с различным сроком инфицирования ВИЧ-инфекцией, с опытом и без опыта приема АРТ, готовых к заполнению пяти психологических тестов. К исследованию не привлекались пациенты с острыми соматическими, психиатрическими и неврологическими заболеваниями, активно употребляющие наркотики или находящиеся в состоянии абстинентного синдрома. Участие в исследовании не давало никакой выгоды пациентам. Полностью добровольно прошли процедуру психологического тестирования 57 человек.

Использовались психологические методики:

CRIq — Индекс когнитивного резерва;
MoCA — Mонреальская шкала оценки когнитивных функций;
«Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса;
Модифицированная шкала IES-R;
Русская версия скрининга SSD-12.

Опросник «Индекс когнитивного резерва», позволяющий количественно оценить КР, предложил М. Нуцци с коллегами [11]. Нами использовалась методика, адаптированная О.Ю. Стрижицкой с коллегами [9]. Методика может быть использована в любом возрасте и включает в себя шкалы, по которым оценивается деятельность, связанная с образованием, профессиональная (трудовая) деятельность и непрофессиональная деятельность (досуговая активность).

Результаты суммируются отдельно по блокам и затем подсчитывается общая сумма — индекс когнитивного резерва (CRI). Низкий уровень CRI — менее 70 баллов, средне-низкий — 70–84 баллов, средний — 85–114 баллов, средне-высокий — 115–130 баллов, высокий — более 130 баллов.

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) — Mонреальская шкала оценки когнитивных функций (Nasreddine Z.S. et al., 2005; www.mocatest.org) — дает общую оценку познавательной деятельности, измеряя:

регуляторные функции;
зрительно-пространственные функции;
речевые функции;
память;
внимание;
абстрактное мышление;
ориентацию.

Полученные баллы суммируются. Максимальное количество баллов — 30. В норме испытуемый должен набрать 26 баллов или больше. Оценка ниже 26 баллов указывает на когнитивное снижение [1].

Методика «Способы совладающего поведения», или «Копинг-стратегии», разработана Р. Лазарусом и С. Фолкманом (1988), адаптирована Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляевой (2004). Копинг-стратегии рассматриваются как отдельные элементы сознательного социального поведения, с помощью которых человек справляется с жизненными трудностями [по: 6]. Методика позволяет рассчитывать показатели по восьми субшкалам: конфронтационный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка.

Шкала SSD-12 (The Somatic Symptom Disorder — B Criteria Scale) разработана A. Toussaint с соавторами для скрининг-оценки психологической напряженности, связанной с соматической симптоматикой, состоит из 12 утверждений. Ответы оцениваются от 0 до 4 баллов, по частоте проявления симптома (0 — никогда, 1 — редко, 2 — иногда, 3 — часто, 4 — очень часто). Психологическая напряженность в связи с наличием соматической симптоматики дифференцирована по трем подкритериям: когнитивный, аффективный и поведенческий аспекты. Общая сумма баллов SSD-12 достоверно ассоциирована с тяжестью соматических симптомов, общей тревожностью и депрессивными симптомами. Первоначальная оценка показала, что SSD-12 имеет достаточную надежность и является ценным инструментом для исследования и для клинической практики [13].

Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale — IES-R) [5] разработана для измерения специфических реакций человека на стрессоры. IES-R, адаптированная Н.В. Тарабриной в 2001 году, содержит 22 утверждения и оценивается по трем субшкалам: «вторжение», «избегание», «физиологическая возбудимость» — и суммарному «интегральному показателю». Так как шкала IES-R ориентирована на оценку влияния любого травматического события на психику человека, мы задали конкретное травматическое событие — диагноз ВИЧ-инфекция.

Субшкала «Вторжение» выявляет ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли, связанные с возможными последствиями травматического события (ВИЧ-инфекции). Субшкала «Избегание» позволяет идентифицировать симптомы избегания, включая попытки смягчить или избежать переживаний, связанных с возможными последствиями ВИЧ-инфекции. «Физиологическая возбудимость» позволяет выявить у испытуемого гнев и раздражительность; гипертрофированные реакции страха на возможное влияние мыслей о ВИЧ; трудности с концентрацией внимания; психофизиологическое возбуждение из-за воспоминаний о наличии ВИЧ; бессонницу. «Интегральный показатель» — общая шкала для оценки влияния реакции на ВИЧ-инфекцию как на травматическое событие. Этот показатель позволяет выявить наличие неблагоприятных эмоциональных и личностных характеристик у обследуемых, которые развились в результате субъективного восприятия угрозы со стороны ВИЧ-инфекции.

Так как употребление психоактивных веществ (ПАВ) вносит большой вклад в прогрессирование ВИЧ-инфекции, в том числе, за счет сочетаний с коинфекцией хронических вирусных гепатитов и других ВИЧ-ассоциированных заболеваний [4], мы сравнили пациентов с наличием и отсутствием в анамнезе злоупотреблений наркотиками. Для статистического анализа использовалась программа IBM SPSS Statistics v.24. При анализе данных использовались описательные статистики, таблицы сопряженности (точный критерий Фишера), корреляционный анализ (критерий Спирмена).

Результаты

В исследовании приняли участие 57 пациентов (43,9% — женщины), находящихся на стационарном лечении в Центре СПИД. Средний возраст участников — 39,6 лет (от 20 до 55 лет).

Выраженный иммунодефицит (количество CD4 меньше 200 кл/мкл в крови) отмечен в 68,9% случаев от общего числа участников исследования, что типично для пациентов отделения ВИЧ-ассоциированных заболеваний стационара Центра СПИД.

По тесту MoCA когнитивные нарушения у мужчин встречались чаще, чем у женщин (табл. 1).

Индекс КР в 50,9% случаев от общей выборки ВИЧ-инфицированных пациентов занимал позиции на уровнях «средний», «выше среднего» и «высокий» (табл. 2).

Среди пациентов, у которых по тесту MoCA выявлены когнитивные нарушения, индекс КР чаще был на уровне «низкий» и «ниже среднего» (p меньше 0,01).

Среди тех пациентов, кто когда-либо злоупотреблял наркотиками, когнитивные нарушения встречаются чаще (табл. 3).

Предварительный корреляционный анализ показателей в общей выборке больных с ВИЧ-инфекцией (n=57) выявил тесную внутреннюю связь индекса КР с подшкалой «непрофессиональная деятельность» (r=0,847, p=0,000), а также существенные связи с возрастом пациентов (r=0,299, p=0,024) и показателями MoCA (r=0,290, p=0,029). Наибольший вклад в развитие когнитивного резерва исследуемой нами группы людей, живущих с ВИЧ, получающих лечение в стационаре, вносит непрофессиональная деятельность, возраст и сохранность когнитивных функций.

Отрицательная связь индекса КР выявлена с показателем копинг-стратегии «самоконтроль» (r=–0,267, p=0,049). Пациентам, имеющим высокий когнитивный резерв, трудно регулировать свои чувства и действия в условиях стационара.

Показатели подшкалы КР «профессиональная деятельность» имеют отрицательную связь с такими показателями стратегий совладающего поведения, как «дистанцирование» (r=–0,379, p=0,004), «самоконтроль» (r=–0,355, p=0,008), «положительная переоценка» (r=–0,293, p=0,030), «планирование решения проблем» (r=–0,283, p=0,035).

ВИЧ-инфицированным пациентам с повышенной вовлеченностью в профессиональную (трудовую) деятельность трудно снизить значимость стрессовой ситуации и принять необходимость лечения в условиях стационара.

Показатели по тесту MoCA у больных с ВИЧ-инфекцией имеют положительную связь со шкалой КР «Образование» (r=0,306, p=0,021) и общим индексом когнитивного резерва (r=0,290, p=0,029). Нарушения когнитивных функций встречаются реже среди пациентов с высоким уровнем КР, в том числе — среди тех, кто больше времени уделяет своему образованию.

Дальнейший анализ мы провели, сравнивая пациентов с наличием и отсутствием в анамнезе злоупотреблений наркотиками. Участники были распределены на две условные группы:

в группу 1 вошли 25 ВИЧ-инфицированных пациентов (52% из них — женщины), отрицающих употребление когда-либо наркотических средств;
группу 2 составили 32 ВИЧ-инфицированных пациента (37,5% — женщины), имевшие опыт злоупотребления наркотиками в анамнезе.

Значимых различий между группами по полу, иммунодефициту не выявлено. Пациенты из группы 1 и группы 2 различаются по общему индексу КР и показателям по методике MoCA (табл. 4).

В группе 1 (n=25) шкала КР «профессиональная деятельность» имеет отрицательную связь с копинг-стратегиями «дистанцирование» (r=–0,420, p=0,037), «самоконтроль» (r=–0,408, p=0,048), «планирование решения проблемы» (r=–0,490, p=0,015) и «положительная переоценка» (r=–0,437). Эти связи согласуются с корреляциями, выявленными в общей выборке пациентов (n=57).

В группе пациентов, не употреблявших наркотики (n=25), выявлена связь подшкалы КР «профессиональная деятельность» со среднегрупповым интегральным показателем по методике IES-R (r=0,535, p=0,006) и субшкалой «Вторжение» (r=0,640, p=0,001). В этой группе выявлена положительная связь подшкалы КР «профессиональная деятельность» со среднегрупповыми показателями скрининга по SSD-12: как по суммарному показателю SSD-12 (r=0,437, p=0,029), так и по отдельным ее аспектам — когнитивному (r=0,477, p=0,016), аффективному (r=0,402, p=0,047) и поведенческому (r=0,416, p=0,039).

В группе 2 (n=32) корреляционный анализ показал тесную внутреннюю связь индекса КР с фактором «непрофессиональная деятельность» (r=0,952, p=0,000). Индекс КР в этой группе имеет положительную связь со среднегрупповым показателем стратегии «планирование решения проблем» (r=0,384, p=0,030). Аналогичная связь выявлена в группе 2 показателей шкалы «непрофессиональная деятельность» со стратегией «планирование решения проблем» (r=0,438, p=0,012).

По шкале КР «профессиональная деятельность» в группе 2 выявлены отрицательные связи с копинг-стратегиями «дистанцирование» (r=–0,378, p=0,036) и «поиск социальной поддержки» (r=–0,432, p=0,014). В группе 2 показатели шкалы КР «образование» имеют отрицательную связь со стратегией «планирование решения проблемы» (r=–0,488, p=0,005).

Обсуждение

Выявление когнитивных нарушений и исследование особенностей когнитивного резерва имеет значение для выбора схемы лечения ВИЧ-инфекции. В клинических рекомендациях 2019 г. «ВИЧ-инфекция и СПИД» под редакцией академика РАН В.В. Покровского подчеркивается, что основным критерием выбора схемы АРТ для пациентов с нейро-когнитивными расстройствами является способность препаратов хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер. Специальные схемы препаратов, которые способны проникать в ЦНС, подбираются ВИЧ-инфицированным пациентам с тяжелыми психическими и неврологическими заболеваниями, текущими оппортунистическими инфекциями ЦНС и тем, кто злоупотребляет психоактивными веществами. Всем ВИЧ-инфицированным пациентам без вышеперечисленных отягощающих факторов рекомендуется проводить скрининг нарушений когнитивных функций в течение шести месяцев со времени постановки диагноза ВИЧ-инфекция [2].

Результаты нашего исследования показывают, что среди пациентов, госпитализированных в стационар, когнитивные нарушения встречаются чаще у мужчин и пациентов с опытом употребления наркотиков в анамнезе. Казалось бы, что именно таким пациентам необходимо уделять больше внимания при подборе схемы лечения.

Результаты исследования показали, что действительно среди лиц с ВИЧ-инфекцией, которые больше времени уделяют своему образованию, имеют средний и высокий уровень КР, реже встречаются нарушения когнитивных функций. Может ли это означать, что такие люди лучше справляются со стрессом и в меньшей степени подвержены психическим расстройствам?

ВИЧ-инфицированные пациенты с высоким уровнем когнитивного резерва и повышенной вовлеченностью в профессиональную (трудовую) деятельность могут испытывать трудности в том, чтобы регулировать свои чувства и действия в условиях стационарного лечения, так как для них госпитализация связана со стрессом, вызванным не только существенным ухудшением здоровья, но и вынужденной остановкой профессиональной деятельности. Таким пациентам необходимо внимание и поддержка психолога.

Какие еще факторы вызывают настороженость в отношении негативного влияния ВИЧ-инфекции на психическое здоровье?

ВИЧ-инфицированные пациенты могут откладывать обращение за медицинской помощью по причине отсутствия выраженных физических симптомов в совокупности с потенциальной угрозой социальному положению в связи со стигмой. В то же время, мысли о возможных тяжелых последствиях болезни, и зачастую — о смерти, вызывают реакцию тревоги и со временем переходят в состояние тревоги и страха, приводят к нарушению психологической адаптации [3]. Исследование эмоциональных реакций у пациентов, находящихся в стационаре, никогда не злоупотреблявших наркотиками, вовлеченных в профессиональную деятельность, выявило высокую вероятность развития навязчивых чувств и мыслей, связанных с возможным воздействием ВИЧ-инфекции. Высокий интегральный показатель модифицированной шкалы IES-R у таких людей может свидетельствовать о том, что ВИЧ-инфекция и госпитализация, связанная с прогрессированием заболевания, оказывает психотравмирующее воздействие или, как минимум, создает неблагоприятный эмоциональный фон.

Д.Ф. Хритинин и В.В. Новиков, описывая динамику развития психоорганического синдрома у пациентов с ВИЧ [10], отмечают на начальном этапе его развития преобладание расстройств адаптации, ситуационных тревожных и депрессивных реакций, при этом выраженность интеллектуально-мнестического снижения колеблется на уровне от легкой до умеренной. Второй вариант психоорганического синдрома, возникающего на фоне преморбидно имеющихся личностных расстройств, органических заболеваний ЦНС и других сопутствующих психических расстройств, является более злокачественным и включает в себя прогрессирующее интеллектуально-мнестическое снижение с эмоционально-волевыми расстройствами, признаки органического расстройства личности с тенденцией к формированию деменции.

ВИЧ-инфицированные пациенты, злоупотреблявшие наркотиками, имеющие средний, выше среднего и высокий уровень КР, в проблемной ситуации произвольно фокусируют усилия по изменению ситуации на основе аналитического подхода к проблеме. Им необходимо формировать навыки обращения за информационной или эмоциональной поддержкой.

Пациенты, не имеющие опыта злоупотребления наркотиками, вовлеченные в профессиональную деятельность, выявляют большую чувствительность к стрессу, связанному с проблемами здоровья, и нуждаются в психологической поддержке.

Оценка КР в дополнение к диагностике когнитивных нарушений и эмоциональных реакций позволяет выявлять ВИЧ-инфицированных пациентов, уязвимых по отношению к формированию и прогрессированию психических расстройств, чтобы врачи инфекционисты могли своевременно рекомендовать им консультации специалистов по психическому здоровью.

Заключение

Когнитивные нарушения, когнитивный резерв и совладающее поведение у ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в стационар Центра СПИД, взаимосвязаны между собой. Во время психологического консультирования важно обращать внимание пациентов с ВИЧ-инфекцией на риски нарушения когнитивных функций и создавать стимулы к развитию когнитивного резерва. ВИЧ-инфицированные пациенты с низкой приверженностью лечению ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний нуждаются в психологическом вмешательстве, направленном на формирование навыков совладания в периоды критических жизненных перемен. Копинг-навыки можно направленно формировать в процессе тренинга жизнестойкости и стрессоустойчивости, в группах личностного роста. При наборе групп имеет смысл разделять пациентов с опытом злоупотребления наркотиков от пациентов, не имеющих такого опыта. У ВИЧ-инфицированных пациентов, вовлеченных в профессиональную деятельность, важно стимулировать интерес к поддержанию своего здоровья.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М.: Практическая медицина; 2018.
ВИЧ-инфекция и СПИД: клинические рекомендации. Под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАРМедиа. 2019.
Кольцова О.В., Сафонова П.В., Рыбников В.Ю. Психологические трудности пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, при подготовке к антиретровирусной терапии. Журнал инфектологии. 2019;11(4):85-91.
Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые коморбидные состояния больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017;9(1):55-65.
Мельницкая Т.Б., Рыбников В.Ю., Белых Т.В. Психологическая концепция культуры безопасности жизнедеятельности населения радиоактивно загрязненных территорий. Монография. СПб.: Политехника-Сервис; 2014.
Попов В.В., Новикова И.А. Психологические основы здоровья человека: учебное пособие. СПб.: СпецЛит; 2017.
Стресс, выгорание, совладание в современном контексте. Под ред. А.Л. Журавлева, Е.А. Сергиенко. М.: Изд-во «Институт психологии РАН»; 2011.
Стрижицкая О.Ю. Когнитивный резерв как психологический и психофизиологический ресурс в период старения. Вестник СПбГУ. Сер.16. Психология. Педагогика. 2016;2:79-87
Стрижицкая О.Ю., Харитонова Т.С. Когнитивный резерв и психологическое благополучие: сравнительный анализ жителей Санкт-Петербурга и Нижнего Новгорода. Интернет-журнал «Мир науки», 2018;6(6). https://mir-nauki.com/PDF/133PSMN618.pdf (доступ свободный).
Хритинин Д.Ф., Новиков В.В. Психические расстройства при ВИЧ-инфекции в XXI веке. М.: Изд-во БИНОМ; 2016
Nucci M, Mapelli D, Mondini S. The cognitive Reserve Questionnaire (CRIq): a new instrument for measuring the cognitive reserve. Aging clinical and experimental research. 2011;(3):218-226. DOI: 10.3275/7800
Remien RH; Stirratt MJ; Nguyen N; Robbins RN; Pala AN; Mellins CA. Mental health and HIV/ AIDS: the need for an integrated response. AIDS 2019;33:1411-1420. DOI:10.1097/QAD. 0000000000002227
Toussaint A, Murray AM, Voigt K, Herzog A, Gierk B, Kroenke K, Rief W, Henningsen P, Löwe B. Development and Validation of the Somatic Symptom Disorder–B Criteria Scale (SSD-12). Psychosomatic Medicine. 2016;78(1):5-12. DOI: 10.1097/PSY.0000000000000240

Источник: Кольцова О.В., Мошкова Г.Ш. Когнитивные нарушения и когнитивный резерв, их взаимосвязи с поведенческими особенностями у пациентов с вирусом иммунодефицита человека во время госпитализации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2021. №1. С. 53–59. doi:10.31363/2313-7053-2021-1-53-59

Кольцова Ольга Владимировна

кандидат психологических наук. Доцент кафедры клинической психологии Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. Доцент кафедры общей и клинической психологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Санкт-Петербург