ЭТО КОГДА ТЕРАПИЯ БЕССИЛЬНА
Жаркая и довольно агрессивная дискуссия разгорелась после предыдущей статьи. Очевидные для меня вещи оказались вовсе неочевидными для многих людей. Хотя речь шла о вполне очевидных вещах.
Сейчас напишу о не менее очевидных, посмотрим на реакцию.
Я писал о плановых хирургических операциях. Это когда терапевты (любых специализаций) лечили, лечили, и не вылечили. Собрался человек, и пошёл к хирургу. Со своей застарелой проблемой, о которой он, в теории, уже много чего знает - лечился же годами консервативно, изучил вопрос. Это так бывает обычно, говорю на основании личного многолетнего опыта. Иной раз такие продвинутые пациенты приходят - в справочник приходится заглядывать, чтобы понять, чем же их лечили. Мы-то, хирурги, за новыми лекарственными препаратами не особо следим, не наш метод - таблетки назначать ))) Хотя, справедливости ради, надо сказать, что никаких прорывов за последние десятилетия в консервативном лечении опорно-двигательного аппарата не произошло. Кто бы что не рассказывал, а количество операций по замене суставов в мире растёт с каждым годом.
Кстати, в той же Франции всё довольно просто: заболевания опорно-двигательного аппарат лечит ревматолог. До последнего. А когда понимает, что дальше лечить бесполезно, отправляет к ортопеду. Тот уже и принимает решение - когда и как оперировать. Деформации стоп, правда, лечит подолог - назначает стельки, вкладыши всякие-разные, а в итоге - тоже к ортопеду.
Так вот пришло время оперироваться. Нужно выбрать хирурга. Сейчас буду писать о крупных населённых пунктах, поскольку никогда не работал в небольших, и не знаю, как люди выкручиваются в условиях дефицита специалистов.
В больших же городах всегда есть выбор. Кто попродвинутее - влезает в Интернет, серфит, находит варианты, выбирает, и идёт на приём. Общается, обсуждает, делает свои выводы, и принимает решение - делать операцию, либо еще подождать/помучиться. Так бывает, довольно часто приходят на приём люди, которым уже очень хочется операцию, а им в серьёзном лечебном учреждении сказали прямым текстом: "Вот когда на костыли встанете, или в коляску сядете, тогда и приходите. А до тех пор, пока на своих ногах ходите - ходите". Вот так. Чем объяснить такие варианты советов я сам не могу понять до сих пор. Возможно, причины есть, но мне они неизвестны. Ладно, когда речь иёт об очень пожилом человеке с букетом сопутствующей патологии, которого на стол брать страшно, поэтому приходится изобретать "веские отговорки", но чаще такое говорят людям вполне себе среднего возраста. Другие уходят думать, переваривать полученную информацию. Третьи - искать другого хирурга, ибо этот по какой-то причине не понравился.
И вот об этом как раз сейчас речь.
Почему может не понравиться хирург? Человеку, который видит его впервые. Допустим, почитал о нём в Сети, либо кто-то посоветовал, либо пришёл к первому попавшемуся (это самый неправильный путь, но так бывает). Здоровье у нас одно, и не всё после операции можно поправить/переделать, поэтому лучше сразу пытаться найти оптимальный вариант, насколько это возможно.
Какие есть критерии для выбора? На что следует обратить внимание? Я бы выделил следующее:
1. Возраст
2. Опыт работы в данной сфере
3. Дополнительное образование
4. Звания и должности
5. Достижения
6. Личная симпатия
Это не всё, конечно, но остальное вторично, а всего не перечислишь.
Идём по порядку.
ВОЗРАСТ
Хороший хирург не должен быть слишком молодым. Давайте посчитаем. В армии сейчас служат редко, работают до медицинского еще реже, поэтому исходим их поступления сразу после школы, первой попытки, т.е. в 17 лет.
Медицинский факультет - это 6 лет. Потом либо интернатура 1 год, либо ординатура 2 года - для получения специализации. Из меда мы все выходим с дипломом "Лечебное дело", т.е. терапевт поликлиники, образно говоря. За два года в ординатуре обычно удаётся поассистировать на нескольких сотнях самых разных операций. Положено мигрировать между клиническими базами, набираться разнообразных знаний, например, месяц в детской травматологии, месяц в онкоортопедии, месяц в туберкулезе костей и суставов, месяц в ревмоортопедии и т.д. По факту же бОльшую часть времени мы проводим на одной базе - куда попал с самого начала, там и задержался. По этой же специализации обычно мы и продолжаем работать в дальнейшем. То есть попал в острую травму, в ней и остался. Лет 10-15 поработал, подучился, и стал ортопедом ))))) Так вот, обучаясь в ординатуре, в течение двух лет ординатор в основном ведет пациентов в стационаре, ведет истории болезни, делает перевязки, ассистирует на операциях. Самостоятельные операции под присмотром старших товарищей начнут давать делать ближе к концу второго года ординатуры, и то - не всем. Юридическую ответственность за пациента несет старший товарищ, а не обучающийся, поэтому отдавать пациента на откуп вчерашнему студенту мало кто готов. Наши клиническмие базы - это городские больницы, у которых заключен договор на обучение с университетами, соответственно, помогвют ординаторы городским врачам. В Европе, например, университетские клиники - университетские, и люди, которые туда попадают, в курсе, что в лечении принимают участие учащиеся. Там вообще по-другому система обучения хирургов работает. Например, в той же франции интернатура длится 5 лет, и она - по хирургии. За это время интерн проходит ВСЕ хирургические специальности (включая нейрохирургию, торакальную хирургию и т.п.), и везде он должен сделать САМ некое количество определенных операций. Например, 10 самостоятельных аппендэктомий. Уходя с одной базы на другую, он должен получить письменное подтверждение от заведующего отделением факта самостоятельного выполнения всех необходимых операций по списку. Иначе - "незачёт", дальше хода нет. По результатам собирается целое досье, с которым можно либо идти работать хирургом-специалистом, либо поступать в аналог нашей аспирантуры - это еще 4 года. Там уже все операции доктор делает сам, и по окончании может быть заведующим отделением и преподавать в университете.
У нас всё намного проще. Получил диплом об окончании интернатуры - специалист. Правда, специалист сам почти ничего своими руками еще не делал. Поэтому следующие несколько лет проходят в частично самостоятельной работе - что попроще, частично - оперирует заведующий или опытные товарищи. Так и копится опыт. Хорошо, если операции рутинные, однотипные - опыт копится быстро. Примерно так было со мной - в 90-е в нашем арсенале было очень мало металлоконструкций, мы делали буквально 5-6 видов операций (при травмах), поэтому через 6 месяцев я уже вовсю оперировал сам. Сейчас железа очень много, везде специфический инструментарий, почти на всё нужно учиться отдельно. На муляжах, разумеется.
Соответственно, делаем вывод: в нынешних условиях слишком молодым самостоятельный хирург быть не должен. Он банально пока еще не хирург. Вот годам к 30 хотя бы )))
ОПЫТ РАБОТЫ В ДАННОЙ СФЕРЕ
Это важно. Представьте - вы пришли менять коленный сустав, и вдруг узнаёте, что ваш потенциальный хирург работает в ортопедии несколько месяцев, а до этого трудился в травме. Или в костной патологии. Каков у него опыт замены коленных суставов? Примерно нулевой. То же самое касается хирургии стопы. У меня в отделении в своё время было много ординаторов и аспирантов, одни уходили, другие приходили. На тот момент никакой хирургии стопы в стране не было, я запустил её в 2001 году. Все, кто хотел научиться, приходили в 31-ю больницу, только у нас был шанс хотя бы посмотреть, что и как нужно делать. Так вот бОльшая часть ординаторов и аспирантов увлекалась эндопротезированием, острой травмой и артроскопией, стопу игнорировали как наименее интересный из предлагаемых вид активности. А когда позаканчивали ординатуру и аспирантуру, и пришлось искать работу, выяснилось, что на хирургию стопы спрос очень большой, особенно - в частных клиниках. Дальше произошло следующее: вчерашние хирурги-эндопротезисты/артроскописты/травматологи забросили свою основную специальность, и бросились оперировать стопы. Опуская промежуточный этап, скажу - в итоге научились. Потом уже мои настоящие ученики, а их не более пяти человек, стали учить других, и постепенно эта ниша заполнилась, а лет 10 был полный провал, когда стопы оперировали все, кому не лень. С соответствующими результатами.
Соответственно, никто (за редким исключением, один на миллион) не умеет оперировать всё, или - всё одинаково хорошо. Хоть специальность "травматология и ортопедия" и предполагает официально любую подспециальность, но, например, я никогда не возьмусь оперировать позвоночник, или злокачественную костную опухоль, или делать пластику связок коленного сустава. Ибо это не моё. Имеющегося опыта недостаточно. Зато эндопротезированием и хирургией стопы я занимаюсь много лет, с самых истоков, соответственно, и опыт необходимый имеется, смогу решить любую проблему.
Биографию практически любого хирурга можно сейчас найти в Интернете. Хороший признак- 2-3 места работы за практику. Постоянная смена локаций - плохой признак, особенно - из одной крайности в другую. Всю жизнь на одном месте - скорее, хорошо.
Другой момент - количество выполненных операций. В справках о врачах сейчас можно прочитать о тысячах выполненных, например, эндопротезирований. Давайте посчитаем. В день нормальный хирург не станет делать больше 3-4 операций. Даже четвертая операция - уже утомительно, неизбежны последствия утомления и хирурга, и операционной бригады. Более того, несколько дней подряд по 3-4 протеза в день на одного хирурга, плюс есть другие хирурги и другие операции - просто не хватит коек ни в одном отделении, чтобы разместить людей при таких темпах. На практике в день хирург делает обычно 2-3 операции, и не каждый день. В итоге выходит 4-6 операций в неделю. Пусть будет 6. В году 42 недели. За вычетом отпуска и праздников - 36. 36 х 6 = 212 операций в год. За 10 лет - 2120. Обычно всё же разных операций, никто не делает одну уникальную, всегда есть некий "ассортимент". И не нужно забывать, что, помимо собственно операций, каждый хирург еще ведет документацию, делает перевязки и ведет консультативный прием. То есть - устаёт.
Кстати, в Германии считается, что хирург хороший эндопротезист, если он делает не менее 10 эндопротезирований какого-то сустава в год (!!!). Результаты от таких специалистов регулярно приходят решать проблемы после операций уже к отечественным специалистам.
Вывод: хотя бы несколько лет работы в профильном отделении, хотя бы несколько сотен самостоятельных однотипных операций операций в год на первых порах. Дальше можно и меньше, опыт, как известно, накапливается )))
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Крайне важная история. В медицине многое меняется. Когда я учился в университете, аппаратов КТ в Москве было 3 штуки, а МРТ вообще появились, когда я уже работал вовсю, но никто моих ровесников не учил читать томограммы - и специалистов-то тогда не было. Поэтому учились сами.
То же касается железок, без них мою специальность представить невозможно. Здесь две тонкости: разные производители - разные инструменты, разные конструкции - свои особенности. Вот просто так взять, и установить новые протез или гвоздь/пластину, которые видишь первый или второй раз в жизни быстро и качественно не получится. Вероятность, что это получится у очень опытного хирурга, велика, у неопытного - крайне мала. Поэтому и приходится беспрерывно доучиваться. И дипломы с сертификатами, которые теперь у каждого уважающего себя специалиста украшают стены кабинета - это не просто так, это - признак постоянного совершенствования. Хотя, и здесь есть подвох. Многие бумажки - признак посещения мероприятия, где человек просто сидел, и либо слушал, либо не слушал. За границей всё идёт с переводом только на английский. Хорошо знаешь язык - возможно, что-то вынесешь для себя, нет - значит, нет. Да и конференции сами по себе часто очень формальны, и многие ездят ради смены картинки, плюс очередную красивую бумажку получить. А вот практика, мастер-классы на муляжах, тем более - на трупном материале - очень дорогое удовольствие. Раньше нас возили за границу фирмы, торгующие здесь протезами и т.п., это был самый полезный опыт, сейчас с этим покончено по понятным причинам. На нашей территории подобные мероприятия только-только начинают разворачиваться (и железа своего мало, и с трупным материалом проблемы, и дорого).
Теоретическая подготовка имеет не менее важное значение. Нужно много читать. Если читать, то в основном иностранную литературу, к сожалению. А она в основном на английском языке, увы. Уж я-то, оперирующий 30 лет, регулярно делаю открытия для себя, прочитав очередную статью, что говорить о молодёжи. Напомню, что в университете и в ординатуре мы получаем только базовые знания, всё свежее - это, образно говоря, самоподготовка. Не прочитаешь/услышишь сам - никто тебе на блюдце информацию не принесёт.
Поэтому, как говорил В.И.Ленин: "Учиться, учиться и еще раз учиться!".
ЗВАНИЯ И ДОЛЖНОСТИ
Начну со званий. У нас это кандидат медицинских наук, доктор медицинских наук, доцент, профессор.
Кандидатская диссертация пишется и защищается на основании обучения в аспирантуре. То есть врач закончил интернатуру по какой-то специальности, затем поступил в аспирантуру, выбрал интересующую его тему, разработал её, написал и защитил диссертацию - всё, готов кандидат медицинских наук. Как он писал, сам или нет, делал ли он сам операции, о которых пишет - никому неизвестно. Соответственно, диссертация и звание к.м.н. сами по себе ни о чём не говорят. Кроме одного: человек дал себе труд заняться наукой, смог собрать материал, обобщить его, и защититься. Молодец! Тем не менее, лично своими глазами я видел массу к.м.н., которые оперировали хуже неостепенённых городских хирургов. Примерно то же самое с докторами наук. Здесь я бы сделал следующий вывод. Если человек написал аж две диссертации, то, скорее всего, он хороший специалист. Особенно, если этот специалист работает в городских условиях, где крайне сложно успевать и работать, и наукой заниматься. Чисто кафедральные специалисты могут быть отличными учёными и преподавателями, но чистыми теоретиками.
Похожая ситуация и с должностями. Должность заведующего отделением предполагает, что начальник - самый опытный в отделении человек, он идёт на самые сложные операции, помогает коллегам, если они не справляются, учит своих подчинённых, координирует работу. Так обычно и бывает, никто не становится зав. отделением, не проработав энное количество лет рядовым хирургом. За крайне редким исключением, но не по медицинским причинам. Вот зам. гл. врача по хирургии - это немного другое. Должность чисто административная. Если человек и был прекрасным хирургом, посидев в руководящем кресле энное количество лет, он обычно дисквалифицируется. Да и усадить в такое кресло отличного хирурга сложно, чаще это хирург среднего уровня со способностями администрирования.
Делаем вывод: должность и звание важны, но определяющими не являются.
ДОСТИЖЕНИЯ
Вот тут интересно. Какими могут быть достижения у хирурга? Хирургические. А кто о них знает? Да никто обычно. Кроме пациентов, да коллег из ближнего круга.
Достижения в виде изобретений, монографий, открытий - это, скорее, редкость. Все слышали о гении ортопедии и травматологии Г.А. Илизарове - и хирург гениальный, и изобретатель гениальный. Аппарат Илизарова знает весь мир, модификациями аппарата пользуются по всей планете (как и автоматом Калашникова примерно). При этом мало кто знает/слышал о К.М. Сиваше, авторе первого отечественного эндопротеза тазобедренного и коленного суставов; то же самое - гениальный хирург и гениальный изобретатель. При этом лично я застал несколько очень известных теоретиков нашей специальности - с фундаментальными знаниями, отличными ораторскими способностями, но очень посредственных хирургов. Десятки книг и рацпредложений, миллион дипломов и медалей, но руки - самые обычные, среднестатистические. И наоборот - в травме меня учили вообще не остепенённые и никому неизвестные Хирурги, которые голыми руками ставили людей на ноги, без преувеличения. Гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, аппаратами и минимальным набором металлоконструкций делали из инвалидов практически здоровых людей! И таких Хирургов по стране - тысячи, всех специальностей. Никогда не забуду, как, забегая на дежурстве в операционную на помощь общим хирургам, увидел зав. отделением хирургии доктора Сергиенко (даже не к.м.н.), который, одной рукой обрабатывая грудную клетку пациенту, другую руку просовывал в халат, который держала сестра, потом, ловко перехватив корнцанг, схватил скальпель и сделал торакотомию пациенту с пулевым ранением грудной клетки, который уже почти задохнулся от пневмоторакса!! Из достижений у этого доктора были только подобные операции и спасённые жизни, больше - ничего примечательного.
Вывод в этой части очень простой: можно, конечно, записаться в очередь, и годами ждать "доступа к телу" звезды хирургии с банальной проблемой, но есть большая доля логики пойти лечиться к простому профессионалу, не распиаренному по ТВ и в Интернете, часто за большие деньги и без объективных на то причин.
ЛИЧНАЯ СИМПАТИЯ
Вот и добрались до самого сложного, неизмеряемого критерия. В принципе, о нём я писал в предыдущей статье. Отодвинув свою специальность, объясню на косвенных примерах. Возьмём меня. Когда заболевает кто-то из моих родственников, например, ребёнок, я сажусь за компьютер, и начинаю составлять собственное представление о проблеме. Не в плане - как лечить, а - к кому с этим идти. Вопреки распространённому заблуждению, не все врачи знают врачей всех остальных специальностей, и обращаются при необходимости друг к другу. Так бывает, но редко. Так вот, выбрав несколько доступных кандидатур, прохожусь по критериям, описанным выше. Отсеиваю лишних ))) Потом записываюсь, и иду к первому выбранному. Знакомлюсь (стараюсь не говорить с порога о своем образовании, хотя это и неправильно), общаюсь, задаю вопросы, спрашиваю советов. Обычно 10-15 минут вполне достаточно, чтобы составить себе представление о: а) симпатии, б) профессионализме. Надеюсь, все понимают, что такое симпатия. Располагает к себе человек, или нет. Становится ясно, продуктивен контакт с этим специалистом, или в дальнейшем слова из него не вытянешь. Любому взрослому человеку эта опция доступна. С профессионализмом мне проще, но, по большому счёту, когда я общаюсь о своей проблеме, не касающейся медицины (хоть с газовщиком, хоть с электриком), некие минимальные познания у меня всё же уже есть. Если нет - тут уже как повезёт, но я стараюсь всё же подготовиться, свести к минимуму вероятность попасть впросак. В результате в 80% случаев у меня получается с первой попытки выбрать хорошего специалиста. Возможно, не отличного, но хороший - это тоже хорошо ))) Если же сходу контакт не налаживается, то даже при условии, что общаюсь с хорошим специалистом, но "через силу", отправляюсь искать другого. Понятно же, что, если до начала решения проблемы контакта нет, то дальше по-другому быть не может, только в этом ключе. А если что-то пойдёт не так?
Всё вышесказанное, разумеется, не универсальная инструкция. Мой личный взгляд на выбор хирурга - с этой стороны баррикад. По крайней мере, меня он пока не подводил. Я знаю ситуацию изнутри, могу оценить её объективно.
Единственное, что я не упомянул - это "сарафранное радио", в наше время оно распространилось и на Интернет. Практически про любого специалиста можно почитать отзывы, если нет живых примеров творчества конкретного хирурга (а это - самый лучший критерий, между нами говоря). Многие хирурги ведут страницы в Инстаграм, ВКонтакте, других соцсетях. Нахваливают себя, конечно, не без этого (сам себя не похвалишь - мало кто похвалит))), и в отзывах под профилями обычно самые объективные комментарии. Давно известно, что на сайтах агрегаторах отзывы очень часто заказные, я с этим лично сталкивался не один раз. Причем зачастую это совершенно непонятные сайты, вроде "о докторах".
Резюмируя: если встаёт ребром вопрос о плановой хирургии - не ленитесь, подготовьтесь и не торопитесь. Изучите вопрос, сведите риски к минимуму, насколько это возможно. Очень многое в наших собственных руках, просто подходить нужно с умом.