Когда пациент предъявляет безобидные жалобы, например, слабость, утомляемость, повышенное потоотделение, врачи обычно относятся к этому снисходительно – «само пройдёт». Но сегодня я расскажу запомнившийся мне случай, когда незначительные на первый взгляд жалобы оказались симптомом грозного заболевания. С тех пор прошло шесть лет. История закончилась благополучно, и я считаю, что уже можно спокойно рассказать о ней.
47-летняя пациентка позвонила мне поздним вечером в пятницу, чтобы срочно записаться ко мне на приём. На вопрос «Что беспокоит?» пациентка замялась, не зная как сформулировать жалобы. «Доктор, силы уходят! Просто очень плохо».
Как раз на следующий день, в субботу я должен был дежурить в реанимации, и поэтому хотел назначить время визита на утро понедельника. Услышав отказ, пациентка заплакала, и сквозь слёзы пробормотала, что до утра понедельника не доживёт – самочувствие необычно плохое, «это точно что-то серьёзное, я чувствую». Я предложил ей вызвать скорую помощь. Пациентка ответила, что за три дня, прошедшие с момента внезапного ухудшения самочувствия, скорая приезжала уже два раза, но толку никакого. Сняли ЭКГ, измерили давление, послушали, и вынесли вердикт: переутомление. Во второй раз предупредили, что больше вызывать по таким пустякам не надо – для таких случаев существует участковый врач.
Конечно, я согласился принять пациентку прямо на дежурстве в реанимации, и назначил встречу на утро следующего дня. Я встретил её на первом этаже нашей клиники, и мы вместе поднялись на второй этаж в ординаторскую. Подъём по лестнице она перенесла совершенно нормально, да и ходьба по длинным коридорам, казалось, дается ей без труда. Но в целом, при беглой оценке внешнего вида складывалось впечатление, что она действительно нездорова. Возможно, простужена или сильно переутомлена.
Никаких жалоб, которые могли бы помочь поставить диагноз, пациентка не предъявляла. Слабость, утомляемость – не более того. Правда, она сопровождала эти жалобы такими уточнениями – «как никогда в жизни», «не думала, что может быть настолько плохо».
При осмотре, и выслушивании ничего выяснить не удалось. Давление 120/70, в лёгких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, пульс 80 в минуту – немного ускорен, но ведь пациентка волнуется в непривычной обстановке. Сделали УЗИ брюшной полости и почек – без патологии. Рентгеновский снимок лёгких – зацепиться не за что. ЭКГ – норма. Осталось взять анализы крови. Я набрал пробирки для клинического и биохимического анализов крови, и отправил их с санитаркой в лабораторию. Потом мне пришлось отвлечься - перевели больного из другой реанимации, и сразу после этого пришла терапевт из приёмного покоя, чтобы посоветоваться насчёт непонятной кардиограммы. В общем, с момента забора анализа прошло минут 10-15, после чего я вспомнил о пациентке – надо бы отпустить её домой.
Вошёл в ординаторскую и… моментально поставил предварительный диагноз.
Все время, пока я отсутствовал, пациентка безуспешно пыталась остановить кровь, текущую из места прокола в вене. Я оставил на столе почти полный пакет с ватными шариками, и пациентка использовала их почти все. Кровь в итоге пришлось останавливать с помощью давящей повязки и «ледяного кирпича» - хладоэлемента, который всегда есть в морозильной камере в реанимации, и используется для остановки кровотечений.
Я пришёл в лабораторию, и попросил срочно, прямо при мне, сделать клинический анализ, так как уже приблизительно знал, что там обнаружат. В крови было выявлено огромное количество бластных клеток – признак острого лейкоза! Количество тромбоцитов, как обычно и бывает при остром лейкозе, было крайне низким – менее 20, именно этим и была обусловлена повышенная кровоточивость.
Анализируя этот случай, я сейчас понимаю, что заподозрить острый лейкоз можно было бы после осмотра плеча пациентки. До меня ей дважды измеряли артериальное давление врачи скорой помощи. Оба раза обычное сдавливание плеча манжетой от тонометра вызвало появление гематомы. Когда я при осмотре спросил, откуда синяк, пациентка ответила, что склонна к кровоточивости, такое бывало и раньше. Именно поэтому я не обратил должного внимания на синяки, хотя потом, когда диагноз уже был поставлен, пациентка призналась, что всё-таки ранее такие крупные гематомы никогда не возникали от измерения давления.
Интересно, что в словах пациентки «не доживу до понедельника», была доля истины.
При столь низком уровне тромбоцитов крови вероятность фатального кровотечения действительно была велика. А ведь мне эти слова показались сначала обычным капризом…
В тот же день пациентка была госпитализирована в гематологическую клинику, где началась долгая борьба с заболеванием. Она продолжалась с переменным успехом около двух лет. Сейчас пациентка вошла в стойкую ремиссию, и я иногда вижу её, когда она привозит ко мне в поликлинику своих родителей.
Случаи из практики.
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.