Загубить плохим исполнением можно любое светлое начинание. И, ладно бы дело касалось вязания носков на продажу, коим промышляет, пусть - Афанасий...
Купил человек, поносил - там колется, холодно, пятка протёрлась на 5-й день. Жаль потраченных денег, но ругаться не пойдёшь. Просто больше не купишь и другим не посоветуешь.
Вязальщик может очень хорошо зарабатывать и ни за что не желать отказываться от ремесла. Главное - маркетинг и попадание в струю. Модны носки с оленями - Афанасий вяжет их на китайской машинке пачками, да понаряднее и рекламирует активно. Потребитель видит картинку и покупает. Качество разглядеть сложно, если ничего не смыслишь в пряже и такого рода изделиях.
Все же вяжут носки одинаково, из одинаковых материалов, хочется думать. Просто у Тамары 1000 рублей за пару и труд ручной недельный, а у Афанасия за 500 и поточное производство.
И в стоматологии такая же история. Есть методика "всё на 4-х", "всё на 5-ти, на 6-ти, 7-ми и т.д", все уже наслышаны.
У сестры деверя подруги всё выпало, у брата свояка рот не закрывается после издевательств, у коллеги всё время протез ломается. Все страдают. И я не удивляюсь подобным историям. Я в них верю и вам кое-что сегодня покажу. Выводы сделаем позже.
Кстати, рекомендую к прочтению (кто не читал) мою статью, набравшую множество просмотров, как-раз о неприятном инциденте. Итог - пациентку мы не взяли на переделку. Возникли неразрешимые противоречия (запрос не соответствовал реалиям):
1. "Всё на 7-ми" через полтора года эксплуатации.
Анна (до 50-ти лет) всю жизнь с зубами боролась, можно сказать. Светлых промежутков не было - удаляли нервы то там, то сям, вкладки-коронки. И воспаления вечные на десне. Периодонтит - пострадали все зубы.
Пришла она к отличному хирургу по рекомендации. Делают КЛКТ, закономерный итог - зубы под удаление. Такое не спасти. Не страшно, сразу сделаем "всё на 4-х", кости хватает. Ещё в одном месте уже был проведён синус-лифтинг и установлено 3 имплантата, их в конструкцию тоже возьмём.
Операция через несколько дней была назначена, всё выполнено. Имплантаты стоят. Имплантаты со временем прижились.
Я наблюдаю человека уже с постоянным протезом. Делаю снимок.
Давайте вместе посмотрим срезы - все.
№1. Мне не нравится объём кости вокруг него, не нравится его нахождение в пазухе. И наклон - не нравится. Почему не был проведён синус-лифтинг? Потому что потому.
№ 2. Второй справа. Можно заметить, что имплантат шире кости. Пожертвовали вестибулярной кортикальной пластинкой - самой ценной частью кости.
№ 3. Опять 25. Плохи дела, скоро и десна "уйдёт".
№ 4. Вообще никакой логики - нет учёта направления альвеолярного отростка. Оголение витков значительное.
Посмотрим на 3 имплантата, которые устанавливал другой хирург. Кстати, очень опытный и известный. Имён не будет.
№ 5. И тут оголение витков вестибулярно. Чёткой точности нет. Но лучше, чем всё предыдущее.
№ 6. Не понимаю смысла так прижиматься к вестибулярным (щёчным) частям кости. Самая плохая идея - самая хилая кость, которую нужно беречь. Допускается (заметьте!) оголение нёбное витков имплантатов, ничего страшного. Но только не щёчное.
№ 7. А этот вообще своей жизнью живёт. Ортопедия на него "не села" никак. Остался бесполезным.
Прогноз - всю конструкцию на свалку. Долго такое чудо инженерной мысли и упорного труда 2-х дельцов не выстоит.
2. Тотальная работа на 2-х челюстях сразу по системе "всё на 4-х".
Около недели после установки, но пациент попал ко мне через 2 месяца. Снимки принёс.
Николай (чуть за 80) - обладатель шикарной кости, но зубы были плохие (признаётся). Имплантолог - тот же, первый.
Сразу к делу.
Тут Акела знатно мазал снова. Верхняя челюсть.
№ 1. Какая-то необъяснимая косоглазость присутствует. Или косорукость.
№ 2. Никакого соблюдения принципов расположения имплантата. Печаль.
№ 3. Щёчно отмечается значительный дефицит кости.
№ 4. Приемлемо!
Переходим вниз. Нижняя челюсть.
№ 1. Относительно предыдущего - хорошее начало. Сойдёт.
№ 2. Опять щёчное оголение. Хотя кости - много!
№ 3. Вот это имеет право на жизнь. Но в одиночку ничего не получится.
№ 4. Дефицит костной ткани ещё проявит себя во всей красе. Пока ещё терпит.
Вывод - низ лучше верха. Но не комильфо. Пациент потеряет эти имплантаты.
У него сейчас уже проблемы - протезы постоянно раскручиваются, в клинике у доктора "прописался", что не радует.
Почему так произошло?
Потому что доктор работает без навигации, "на глаз". При потере зубов, при их удалении во время операции, теряются ориентиры - глазам верить нельзя!
Этот вид манипуляции - очень сложный в плане расстановки имплантатов, их углов наклона, правильного заглубления. Это технически сложное изделие, которое должно работать в тяжёлых условиях ротовой полости. РАБОТАТЬ, выдерживать мощную жевательную нагрузку. Ортопедия должна быть идеальной. Протез должен отлично "садиться" на имплантаты. И всё это рассчитывается ДО операции, а не подгоняется после.
Не будет никогда идеальной картины при установке "на глаз". Даже с одиночными имплантатами "мажут". Полюбуйтесь, листайте - сплошь и рядом такие пациенты приходят к нам. Именно поэтому мы почти никогда не берёмся устанавливать коронки на "чужих" имплантатах - нам проблемы не нужны.
Ладно, Гуру, портите одиночки. Пусть. Но куда в тоталы с глазами своими?
Потому что так проще. Потому что цифровые протоколы - куча времени, которое не хочется тратить. Оно ж личное, пациент недостоин.
Я и мой хирург тоже хотим:
1. Обещать всем, что всё возможно всегда.
2. Уже на следующий день иметь возможность давать приступать к тотальной операции (было бы время).
3. Брать в день по несколько пациентов на такой вид работы.
4. Не тратить лишние деньги на оборудование (сканер, принтер 3Д).
5. Не тратить КУЧУ времени на подготовку - консультации бесплатные, маячки и снова консультации, расчёты и расстановки имплантатов.
6. Быстрее проводить операции, не тратить время в процессе на установку шаблонов и их смену.
7. Сделать манипуляцию дешевле для пациента и для себя за счёт выбора каких-то более простых имплантатов (не идеальных для цифры) и комплектующих к ним, без расходников в виде тех же втулок и пинов (для пациента бесплатных).
Но мы каждый раз погружаемся во все процессы полностью. И не позволим себе так легко относиться к работе.
Что бы не пришли Анна с Николаем к нам через 5-7-10 лет с конструкцией в руках. Выпавшей. И не кинули бы всё это на стойку ресепшн.
Я очень надеюсь, что цифровые протоколы (и нет, это не только посмотреть снимок 3Д КТ, этого ничтожно мало) войдут в практику каждого хирурга в скором времени. А те, кто не захочет их применять, останутся на обочине.
Я хочу повсеместно видеть ПРЕДСКАЗУЕМУЮ хирургию.
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, главный врач, хирург-пародонтолог стоматологии Parodent, Санкт-Петербург.
Продолжение: