ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ.
Активные миофасциальные триггерные точки - это отдельные участки гиперчувствительности. При пальпации триггерные точки реагируют острой, расходящейся локализованной болью. Зачастую, эта боль распространяется по ходу дерматома и по ходу периферических нервов.
Ход боли миофасциальной триггерной точки хорошо изучен. Активные миофасциальные точки ощущаются пациентом как болезненные без всяких возбуждений.
Они всегда чувствительны, ограничивают движение, вызывают слабость мышц, на адекватное возбуждение реагируют защитным мышечным спазмом и зачастую производят автономный ответ. Эта автономная реакция, возникающая при равных стимуляциях, может выражаться общей гиперчувствительностью, локальной или генерализованной болью, гиперсекрецией, вазодилятацией и вазоконстрикцией. К тому же это зоны пониженного сопротивления кожи, и иногда это связано с фиброзными узелковыми утолщениями. При пальпации это может вызвать двигательную реакцию пациента.
Активные миофасциальные триггерные точки способствуют развитию вторичных триггерных точек в антагонистах и агонистах в ответ на двигательную перегрузку, нарушая двигательные паттерны. Сателитные триггерные точки могут развиваться в пределах рассматриваемой зоны настоящих активных триггерных точек. Латентные триггерные точки болезненны только при пальпации и могут вызывать при адекватных раздражителях одинаковые сенсорные, автономные и двигательные реакции.
Будучи центром гипервозбудимости, миофасциальные триггерные точки отвечают на очень малые возбудители. Таким образом, пациенты постоянно жалуются на боль, действительно имеют причину для таких жалоб, а не просто являются хроническими жалобщиками.
Миофасциальные треггерные точки зачастую находятся в эластичных связках, мышцах скелета или фасциях.
Другие триггерные точки могут быть найдены в рубцовых тканях, связках, сухожилиях, коже, жировых отложениях, суставных сумках и периосте. Триггерные точки, которые по своей природе не являются миофасциальными, не вызывают отраженных болевых ощущений или отраженных симптомов, а способствуют возникновению местных раздражений. Для достижения максимального расслабления необходимо также рассмотреть эти точки во всех напряженных тканях и устранить локализованную боль.
Миофасциальные триггерные точки могут вызывать и отражать многие различные симптомы. Эти проблемы могут не поддаваться диагностике, так как они не соответствуют стандартам диагностических тестов и обычных методов лечения. Тем не менее устранение триггерных точек означает устранение проблемы в целом.
СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ, ВЫЗВАННЫЕ ТРЕГГЕРНЫМИ ТОЧКАМИ.
Аппендицит.
Суставная боль в колене.
Суставная боль в бедре.
Боль в груди по типично ангинозному образцу.
Дисменоррея.
Этмоидит.
Фибромиозиты.
Нетипичная фасциальная невралгия.
Пяточная шпора.
Боль в паху.
Боль в челюсти и височно-нижнечелюстном суставе.
Мышечный гипертонус.
Невралгия черепных нервов
Отиты.
Люмбалгия.
Субдельтовидные бурситы.
Головная боль.
Синдром «входа в грудную клетку».
Звон в ушах.
Кривошея.
Бурситы.
Головокружение.
Тошнота.
Состояния и симптомы, перечисленные не противоречат миофасциальному растяжению, но являются показанием для применения этого метода.
Например, больного с ангиноподобной и сердечной болью неясной этиологии необходимо лечить, используя миофасциальное растяжение и расслабление триггерных точек.
Зачастую у такого больного можно обнаружить очень сильную напряжённость в мышцах грудной стенки. При успешном миофасциальном растяжении и устранении триггерных точек удаётся устранить у пациента боль, напоминающую ангину. Прежде чем прибегнуть к миофасциальнону растяжению, врач должен удостовериться, что лечащий врач пациента очень внимательно рассмотрел все его жалобы и не нашёл для них иного медицинского объяснения.
При успешно вылеченных случаях может остаться миофасциальная напряженность, которая хорошо поддается растяжению. Для того, чтобы обеспечить свободное миофасциальное движение, ограничение,
вызванное спайками, триггерные точки рубцовых тканей и самого рубца должны быть расслаблены. Хотя обычные ощущения очень болезненны и напоминают дергаюшую, рвущую боль, рана не открывается. Расслабление ограничений зачастую возвращают пациенту подвижность. Таким образом могут быть разрешены проблемы периферические и, на первый взгляд, не
имеющие отношения к рубцу.
Между мышцами, находящимися в напряжении из - за триггерных точек, существуют взаимоотношения на рефлекторном уровне. Таким образом, расслабление триггерной точки в одной мышце через рефлекторное торможение позволяет расслабить другие мышцы. Например, растяжение фасции большой ягодичной мышцы может устранить боль и болезненность крестца и, наоборот, растяжение фасции мышцы-разгибателя туловища, грудопоясничного перехода может расслабить подвздошно-поясничную мышцу. Грудино-ключично-сосцевидная и лестничные мышцы, соответственно, влияют на мышцы грудной клетки.
Латентные и активные миофасциальные триггерные точки мешают расслаблению миофасциальных ограничений и, поэтому должны быть устранены вместе с ними. Врач может ошибочно подумать, что наступило максимальное удлинение, в то время как это вовсе не произошло. И это в том случае, когда триггерные точки не локализованы и не расслаблены.
В считанные минуты, часы или дни миофасциальные единицы могут
вернуться в первоначальное состояние, если триггерные точки, находящиеся в них, не расслаблены.
Таким образом, если даже пациент не жалуется на болезненность точки, факт недостаточного растяжения и расслабления миофасциальной единицы свидетельствует о наличии нелеченных или недолеченных триггерных точек.
Проводя миофасциальное растяжение специфичных миофасциальных единиц, врачу первоначально приходится иметь дело только с триггерными точками этой единицы. Если растяжение не сохранилось, пациента необходимо уверить, что неудача временна и решение вопроса будет найдено. Врачу также не следует падать духом. Он должен осознавать, что задача, стоящая перед ним, несколько сложнее, чем он думал. Задача врача состоит в выяснении начальных триггерных точек, влияющих на эту миофасциальную единицу.
МАНУАЛЬНОЕ РАСТЯЖЕНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК.
При применении различных методик лечения триггерные точки могут быть ликвидированы различными приёмами. Это включает рефлекторное торможение минимальных и максимальных изометрических сокращений, ультразвук, электролечение, иглоукалывание, анестезия, массаж, точечное давление. Одновременно может понадобиться многосторонний подход вместе с миофасциальным растяжением. Врачу нужно не замыкаться на одном приёме лечения в ущерб другим.
Даже самым опытным врачам рекомендуется познакомиться с некоторыми забытыми прекрасными приёмами лечения.
При расслаблении триггерных точек очень важно определить, какие активные точки первичные, а какие вторичные (сателлитные). Расслабление первичных триггерных точек уничтожает не только эту триггерную точку, но и вторичную, ликвидируя ее моторную автономию и сенсорные эффекты.
Те триггерные точки, которые расслабляются при лечении, но возвращаются в свое первоначальное положение еще прежде, чем пациент покинет процедурный кабинет, чаще бывают вторичными, или сателлитными точками. И только когда будут найдены и расслаблены первичные точки, будет достигнуто длительное облегчение для больного.
Возврат триггерных точек является действенным приёмом для определения, какие триггерные точки не являются первичными, но затруднение состоит в том, чтобы определить, какие же из них первичны.
Из-за того, что мышечные релаксанты временно устраняют вторичные точки, сопровождаясь исчезновением боли, то одна доза мышечного релаксанта примерно за два часа до осмотра даёт возможность выявить первичные триггерные точки.
Однако чисто механический подход здесь не уместен.
Терапевт должен иметь уверенность и довериться тому, что обратная связь с пациентом поведет ваши руки к триггерным точкам, нуждающимся в лечении.
Необходимо начинать лечение с самых свежих повреждений и триггерных точек, связанных с ними, и затем перейти к старым повреждениям и триггерным точкам, пока не будет достигнуто стойкое улучшение.
Это распространяется и на ряд методов, которые определяются сложностью и «возрастом» повреждений.
В целом, чем застарелее повреждения, тем больше вторичных и триггерных точек будет задействовано, тем большее болевое раздражение присутствует, тем дольше будет лечение.
Первоначальной задачей лечения является локализация болевого синдрома и определение месторасположения триггерных точек, его вызывающих, далее пациент начинает чувствовать себя намного лучше и сможет вам активно помогать в локализации и устранении триггерных точек, которые дают основную боль.
Врач, разбирающийся в миофасциальных расслаблениях, найдёт эти триггерные точки на теле пациента, руководствуясь обратной связью. Пальцы, выполняющие пальпацию, распознают триггерные точки
по измененному напряжению в тканях. Это измененное напряжение в тканях является своеобразным магнитом, притягивающим пальцы врача к этим триггерным точкам, пока они не нейтрализуются.
Мelzak установил, что 71% акупунктурных точек используется для лечения болей, имеющих отношение к миофасциальным триггерным точкам. Поэтому акупунктурная схема может подсказать новичку, где начать искать эти триггерные точки.
Наилучший справочник, помогающий врачу обнаружить триггерные точки, – «Миофасциальная боль и дисфункции: руководство по триггерным точкам»
ТrеveIl и Simons. Этот справочник не только показывает месторасположение первичных триггерных точек, но и паттерны иррадиации их отражённой боли.
Триггерные точки могут находиться одна над другой и, соответственно, могут быть расслаблены только сильным прямым надавливанием. Еще эти триггерные точки могут следовать друг за другом и по мере расслабления, пальцы врача переходят от слоя к слою, добиваясь расслабления. Триггерные точки могут быть расслаблены при постоянно увеличивающемся давлении одним пальцем (рис. 100), несколькими пальцами (рис. 101), суставами (рис. 102) или локтем (рис. 103). Вариации ограничиваются только координацией и изобретательностью врача. Изредка необходимо расслабить более чем одну точку.
Когда мягким давлением находится триггерная точка, пациент сразу же словесно или несловесно сигнализирует, что точка найдена верно. Врач чуть увеличивает нажим и замечает иррадиацию боли, если таковая есть, и расположение другой триггерной точки в этой зоне.
Затем давление на точку постепенно увеличивается, усиливая ощущение боли, подлежащей расслаблению.
Это усиливает внимание пациента к триггерной точке и отвлекает его от самой зоны.
Врач работает в ритме с телом пациента, увеличивая и уменьшая давление на точки. По мере расслабления слоёв триггерных точек руки врача все глубже проникают в задетые ткани. В конечной точке общего расслабления может произойти также эмоциональное расслабление. Тканевое напряжение постепенно уменьшается. Тем не менее соседняя точка может начать новый цикл и потребовать внимания к себе. До расслабления триггерных точек важно объяснить пациенту, что это болезненная, но очень быстрая процедура, и попросить его реагировать на боль словами. Не принимать близко ничего из того, что говорит пациент по мере нарастания боли.
Пациент поймёт необходимость и эффективность этого лечения, если все прежние попытки торможения триггерных точек были ограничены или не имели успеха.
Расслабление триггерных точек считается глубоким и болезненным приёмом. Хотя расслаблением триггерных точек руководит больной, многие больные принимают небольшое участие в расслаблении. При применении глубокого давления для расслабления триггерных точек, пациенту необходимо дать возможность остановить расслабление, как только боль становится непереносимой. Врач должен сначала объяснить больному, что если он сможет пересилить боль и даст возможность добиться большой эффективности, то расслабление будет более полным и позволит миофасциальным тканям расслабиться до конца. И даже в этом случае при отдалённых триггерных точках могут понадобиться два или три цикла, чтобы полностью искоренить триггерные точки, которые мешают полному растяжению миофасциальной единицы.
ГЛУБОКОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Глубокое давление (strumming) - очень болезненный приём глубокого расслабления. Перед началом этой процедуры врач должен объяснить пациенту, что тот может остановить процедуру в тот момент, когда боль
станет непереносимой. Я использую strumming только тогда, когда более мягкие приёмы не помогают.
Strumming применяют на колене, чтобы расслабить подколенную чашечку при нарушении ходьбы; мышцу-разгибатель спицы, когда нужно избавиться от гипермобильности одного или нескольких позвонков; или в месте прикрепления приводящей мышцы, чтобы увеличить доступный радиус движения во время растяжения ноги.
Как и при J-поглаживании, strumming похож на массаж соединительной ткани. После процедуры необходимо приложить лед и сделать интерферентный массаж, чтобы уменьшить тенденцию к появлению отёчности, и как поверхностный анальгетик. Если больной не переносит холод, используйте влажное тепло, ультразвук или другое доступное вам средство.
Strumming обычно выполняется жёсткими, чуть согнутыми пальцами (рис. 104-105). Давление производится на ограниченную сторону движениями, или параллельными, или перпендикулярными мышечным волокнам. Или вы можете согнуть пальцы в положение "согнутой лапы" (рис. 106), и движением, как бы имитирующим мытьё окон, произвести глубокое давление вдоль и поперек мышечных волокон.
Strumming – очень тяжёлая процедура для рук врача, если это проводится длительное время от 30 секунд до одной минуты или чуть больше.
Strumming можно проводить локтевым суставом (рис.107) или суставами пальцев (рис. 108). В этом случае длительное глубокое движение проводится вдоль всей длины миофасциальной единицы. Этот тип strumming используется при расслаблении широкой фасции бедра сухожилий и мышцы, разгибателя спины.
