МР-маммография. Основные патологические состояния, классификация

В первой части мы поговорили об основах метода МР-маммографии, показаниях, преимуществах и недостатках.

Теперь мы можем перейти к практическим аспектам и поговорить об основных патологических состояниях, выявляемых в молочных железах при проведении МРТ, а также о классификации BI-RADS, адаптированной под МР-исследование.

Первоочередной целью любых методов исследования молочных желез служит выявление рака молочной железы на предельно ранней стадии его развития и доброкачественных процессов с целью своевременного их лечения. Безусловно, рентгеновская маммография по настоящее время является «золотым стандартом» в выявлении доклинической стадии рака, но ввиду ограничений метода (например, высокоплотные железы; молодой возраст пациенток), требуется дообследование методами, лишенных этих недостатков. К таким методам относится МР-маммография и УЗИ молочных желез. Как правило, врач ультразвуковой диагностики идет «бок о бок» с рентгенологом, предоставляя последнему вводные данные о наличии узловых, кистозных, и иных образований в структуре молочных желез.

УЗИ также имеет свои ограничения, в основном, не связанные с физическими основами метода, качеством и экспертностью аппаратуры, а с операторозависимостью и исследованием в режиме реального времени.

Конечно, и разные физические основы получения изображений в УЗИ и МРТ не позволяют симметрично сопоставить полученные данные или скомбинировать изображения, наподобие ПЭТ КТ. Однако локализация изменений, их форма, структура может быть сопоставлена с результатами МР-маммографии.

Как и для любых методов исследования, для МРТ молочных желез разработана модифицированная под МР-исследование классификация BI-RADS, тем самым позволяя использовать единую терминологию, четкие критерии присвоения категорий, сформировать алгоритм дальнейших действий клиницисту после получения результатов исследования.

Рентгенолог при описании МР-маммограмм придерживается единого алгоритма:

1. Проверяет укладку молочных желез в градиентную катушку (ретроспективно). Это важно, так как неправильно уложенные молочные железы в условиях магнитного поля в местах складок приводят к формированию артефактов выпадения сигнала, что особенно важно в программах жироподавления. Исследование в таком случае получает ограничения визуализации. Оценивается также захват зоной сканирования подмышечных впадин для оценки аксиллярных лимфатических узлов. Безусловно, за правильность укладки отвечает грамотно обученный, опытный оператор МР-томографа.

2. Приступая к описательной части, рентгенолог оценивает тип строения молочных желез по классификации ACR, где выделяют 4 типа строения молочных желез, согласно латинским буквам – A,B,C,D, где тип А – железы представлены преимущественно жировой тканью, а тип D – очень плотные молочные железы (в 1-й части приведены примеры каждого из типов).

3. Третий этап МР-исследования представляет собой доскональный, посрезовый анализ доконтрастных (нативных) МР-последовательностей обеих молочных желез: Т1, Т2, Т2 c жироподавлением в фронтальной и аксиальной проекции.

Толщина среза достигает 1 мм, а количество изображений в одной последовательности до 2-х тысяч.

На этом этапе формируется первичная картина патологических изменений желез, поиск узловых, кистозных, инфильтративно-отечных изменений, оценка их структуры, распространенности, контуров и формы, локализации согласно квадрантам, расстояния от центра образования до наружных кожных покровов, соска, относительно часов условного циферблата.

4. Оценка контрастирования – один из самых важных этапов МР-исследования. Именно динамическое контрастное усиление (введение контрастного препарата во время исследования с получением артериальной, венозной и отсроченной фаз сканирования) дает ценную информацию о типе выявленного образования, понимая, что основным признаком рака молочной железы является патологическое накопление контрастного препарата во времени.

Рентгенологи руководствуются несколькими типами кривых накопления, и на их основании формируют представление о природе патологического процесса. Таких кривых три:

Графическая зависимость 3-го типа характерна для злокачественных изменений, в то время как кривые 1-го и 2-го типа более характерны для доброкачественных процессов.

Кривые динамическоо контрастирования формируются путем функции перфузии, используя математические возможности программного обеспечения – субтракции ( математического вычитания нативной фазы сканирования из фаз контрастирования). На этом этапе возможно построение объёмной 3D реконструкции молочных желез с оценкой в режиме 3D контрастного усиления объёмного образования.

Теперь мы можем рассмотреть несколько не самых сложных, но показательных клинических примеров.

Женщина 30-37 лет, обратилась с жалобами на уплотнение и боль в правой молочной железе по наружной боковой поверхности. Данных предыдущих методов исследований не предоставлено.

- Тип строения молочных желез ACR - В.

- В верхне-наружном квадранте и на границе наружных квадрантов (с 8 до 12 ч у ц) выявлена обширная зона патологических изменений, в которой при "нативном" исследовании определяются 2 однотипных солидных узла звездчатой формы, с тяжистыми и спикулообразными контурами, с ранним, интенсивным и несколько неоднородным (патологическим) типом контрастирования и признаками инфильтративного роста.

Рим. 1. 1-й узел на границе наружных квадрантов правой молочной железы. Черными стрелками указано узловое образования со "спикуловидными" контурами и признаками перифокальной инвазии.

Рис. 2. Аналогичный узел в верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Отмечен белыми стрелками.

Рис. 3. В режиме динамического контрастирования построена кинетическая кривая, по данным которой уже на 20 секунде от начала введения определяется выраженное интенсивное накопление контрастного препарата, характерное для 3-го типа кривой.

Рис. 4. На сформированном 3D изображении, используя метод субтракции, определяется зона интенсивного раннего накопления контрастного препарата. Установлена категория BI-RADS 5.

Еще один клинический пример наиболее часто встречающихся доброкачественных изменений в молочных железах.

Женщина, 1970 года рождения, обратилась с жалобами на уплотнение в правой молочной железе.

Рис. 5. В нижне-наружном квадранте правой молочной железы (~ на 7 часах условного циферблата) на расстоянии 0.9 см от наружного контура до центра образования, на расстоянии 5.5 см от соска, определяется солидное образование овальной формы с четкими, неровными контурами.

Рис. 6. При оценке динамического контрастирования можно заметить, что пик контрастного усиления находится на 3-4 фазе сканирования с последующим выходом на «плато» , что не соответствует 3 типу кинетической кривой, следовательно, больше данных за доброкачественный процесс.

Рис. 7. В режиме 3D получаем картину объемного образования с 2-м типом кинетической кривой. Выставлена категория BI-RADS 3 (susp. фиброаденома).

Рис. 8. В режиме Т2 Stir 3D видим немногочисленные жидкостные включения (кисты).

Рис. 9. В режиме 3D субтракции гиперфиксации контрастного препарата выявленными кистами не определяется. Выставлена категория BI_RADS 2.

Таким образом, МР-маммография обладает рядом неоспоримых преимуществ перед традиционными методами исследования, но не может являться одним и единственным методом ранней диагностики рака МЖ. Необходимо грамотно использовать показания для проведения данного типа исследования, а также обязательно категоризировать найденные изменения согласно системе BI_RADS. Необходимо также вовремя направить пациентку к онкологу, чтобы он смог объединить информацию всех методов обследования и выработать индивидуальный план лечения для пациентки. Разъяснение результатов обследования также возложено на лечащего врача.

Список использованной литературы:

1. Применение международной классификации BI-RADS в маммологической практике. Второе издание, Шумакова Т.А. и др. ООО "Медиздат-СПб", 2022 г. Твердый переплет, 208 стр. ISBN 978-5-6047969-2-4
2. Керимов Р. А. Мультицентрический рак молочной железы: особенности течения, результаты терапии, прогноз // Опухоли женской репродуктивной системы. 2006. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/multitsentricheskiy-rak-molochnoy-zhelezy-osobennosti-techeniya-rezultaty-terapii-prognoz (дата обращения: 08.06.2023).
3. Menezes, G. L., Knuttel, F. M., Stehouwer, B. L., Pijnappel, R. M., & van den Bosch, M. A. (2014). Magnetic resonance imaging in breast cancer: A literature review and future perspectives. World journal of clinical oncology, 5(2), 61–70. https://doi.org/10.5306/wjco.v5.i2.61
4. Hu, Q., Whitney, H. M., & Giger, M. L. (2020). A deep learning methodology for improved breast cancer diagnosis using multiparametric MRI. Scientific reports, 10(1), 10536. https://doi.org/10.1038/s41598-020-67441-4
5. Selvi Radhakrishna, S Agarwal, Purvish M Parikh, K Kaur, Shikha Panwar, Shelly Sharma, Ashish Dey, KK Saxena, Madhavi Chandra, Seema Sud. Role of magnetic resonance imaging in breast cancer management. (2018) South Asian Journal of Cancer. 7 (2): 69. doi:10.4103/sajc.sajc_104_18 - Pubmed