Хроническая тазовая боль в гинекологической практике

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у женщин определяется как постоянная нецикличная боль, ощущаемая в области таза, длительностью более 6 месяцев.

Диагностика причин ХТБ во всём мире является сложной и неоднозначной проблемой. Несвоевременный и неполный диагноз, установленный при бессистемном использовании различных диагностических методов, и последующая не адекватная лечебная тактика ведут к усугублению болевого синдрома и прогрессированию психоэмоциональных нарушений.

Гинекологическими причинами СХТБ у женщин:

• Заболевания воспалительного характера. Поражения женских репродуктивных органов сопровождаются острой болью. Без адекватного лечения воспаление и его проявления становятся хроническими.
• Спаечный процесс. Воспалительные изменения нередко запускают разрастание соединительной ткани между органами. Боли являются следствием натяжения тканей и микроциркуляторных нарушений.
• Неоплазии. Объемные новообразования способны сдавливать окружающие органы, что проявляется болями без определенной локализации.
• Эндометриоз. Эндометриоидные очаги образуются в области репродуктивных органов и вне гениталий. Циклическое отторжение клеток провоцирует постоянное воспаление.
• Варикозное расширение вен. Чрезмерное переполнение сосудов может стать причиной неадекватной стимуляции нервных окончаний.

Негинекологическими причинами СХТБ могут быть заболевания мочевыводящей и пищеварительной системы, неврологические патологии, опухоли почек, поражения суставов и костей. Примерно у 2% пациенток выяснить объективную причину развития синдрома не удается.

Целью объективного обследования пациентов в таком случае является выявление всех возможных невральных, суставных, мышечных, органных источников боли, а также факторов, предрасполагающих к развитию соматических заболеваний.

В основе развития синдрома тазовой боли большей частью  лежат воспалительные процессы в малом тазу. Метаболические, дистрофические и гемодинамические изменения в тканях провоцируют дисбаланс между веществами, которые активируют и подавляют воспаление. В результате этого в периферических нервных окончаниях симпатической нервной системы развиваются стойкие функциональные нарушения. В результате этого в центральную нервную систему посылается чрезмерное количество патологических импульсов.

У женщин СХТБ развивается в три стадии:

• Органная. Болезненные ощущения соответствуют по локализации и силе проявления провоцирующему заболеванию. Психоневротические нарушения отсутствуют или минимальны.
• Надорганная. Боли иррадиируют, чаще по типу «отражения». Наблюдаются признаки вовлечения в патологических процесс околопозвоночных и околоаортальных нервных структур.
• Клинические проявления не соответствуют основному заболеванию, что повышает риск постановки неправильного диагноза.
• Полисистемная. Наблюдаются нарушения в разных отделах нервной системы. Развиваются множественные дисфункции внутренних органов. Боли становятся интенсивными, существенно изменяют образ жизни пациентки. Возможны явные психоэмоциональные расстройства.

Особенностями хронических тазовых болей считаются:

• отсутствие четкой локализации;
• тупые, ноющие, тянущие, давящие ощущения (не острая боль);
• боли распространяются в промежность, область ануса, бедра, ягодицы, реже в живот и грудную клетку;
• периодически возникают болевые кризы (боли усиливаются без видимой причины);
• дискомфорт становится причиной ипохондрии, апатии.

У женщин болевые ощущения часто отдают в ягодицы, бедра, промежность, половые губы. Усиливаются во время физических нагрузок, статичного положения, при поднятии тяжестей, во время полового акта, в период овуляции и менструации. На фоне хронических болей часто наблюдаются раздражительность, бессонница, снижение работоспособности. Постепенно развивается депрессия. Субъективное восприятие боли изменяется. Пациентки часто характеризуют ее, как нестерпимую, жгучую, изматывающую.

СХТБ встречается почти у половины женщин в возрасте 20-50 лет.  Патология оказывает негативное влияние на качество жизни больного. Кроме постоянного дискомфорта, она провоцирует развитие неврологических нарушений. У пациентов нередко появляется онкофобия, депрессия, сексуальная дисфункция,значительно снижается качество жизни.

Инструментальная  диагностика:

В настоящее время в мировой практике для оценки состояния органов малого таза женщин используются данные клинического исследования, ультразвуковое сканирование (УЗИ) с цветным картированием и спектральной допплерографией и магнитно-резонансная томография. Высокая информативность, неинвазивность, безопасность и возможность применения в массовых скрининг-осмотрах сделали ультразвуковое исследование универсальным для диагностики заболеваний органов малого таза у женщин.

Наряду с этим  многие исследователи отмечают зональную ограниченность получаемой информации при УЗИ и высокий процент ошибок при выявлении таких патологических изменений как множественная миома с субмукозной локализацией узлов, субсерозный узел на узком основании, узлы миомы диаметром менее 2 см, в определении эхографических признаков нарушения питания узлов, спаечного процесса малого таза, а также инфильтративных форм эндометриоза. К тому же УЗИ не является стандартизированным методом, качество исследования зависит от опыта, квалификации врача и технических характеристик ультразвуковых сканеров.

Особое место последние годы в диагностике ХТБ занимает магнитно-резонансная томография (МРТ), вызывающая широкий научно-практический интерес, позволяющая определить характер и локализацию патологического процесса и состояние окружающих структур. Данный метод обладает рядом преимуществ: обеспечивает высокую относительную контрастность мягких тканей, возможность мультипланарных реконструкций, избирательное подавление сигнала от различных типов тканей и, как следствие, высокую точность диагностики заболеваний внутренних органов без необходимости внутривенного введения контрастирующих веществ.

Другим значимым достоинством МРТ является отсутствие ионизирующего излучения (в отличие от РКТ), что определяет безопасность применения методики даже при многократном повторении до и после хирургического лечения.

Комплексное  использование  МРТ и УЗИ для диагностики заболеваний органов малого таза  позволяет не только определить степень поражения органа и распространение процесса на окружающие ткани, но и разработать индивидуальный план лечения, спланировать доступ и объем оперативного вмешательства, тем самым сократив общие сроки лечения и снизить частоту рецидивов болевого синдрома .

Наиболее часто встречающиеся патологии при синдроме хронической тазовой  боли:

Эндометриоз:

Рис. 1. Наиболее частые локализации очагов эндометриоза : 1.​ Эндометриома (эндометриоидная киста) яичника; 2.​ Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз; 3.​ Глубокий эндометриоз кишечника; 4.​ Эндометриоз мочевого пузыря; 5.​ Эндометриоз передней брюшной стенки.

Рис. 2. Эндометриоз задней стенки мочевого пузыря на МРТ.

Рис. 3. Ретроцервикальный эндометриоз на МРТ .

Объемные образования малого таза – матки, шейки матки, яичников:

Рис. 4. Обширная опухолевая инфильтрация шейки матки , нижней трети тела матки с распространением на влагалище, признаками гемато- (серозо-) метры на МРТ .

Неопластические процессы малого таза и брюшной полости – кишечника, мочевого  пузыря, мочевых путей:

Рис.5 Опухолевая инфильтрация сигмовидной кишки при проведении МР- энтерографии.

Спаечный процесс в малом тазу: 

Рис. 6. Состояние после удаления матки с придатками. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.

Кроме вышеперечисленных гинекологических факторов, причиной развития ХТБ может стать и экстрагенитальная патология, и во многих случаях МРТ является методом выбора. Так, для исключения возможных заболеваний с повреждением ягодичной ветви заднего кожного нерва бедра, генитофеморального, илеогипогастрального, илеоингвинального нервов, срамного нерва, проводящих путей S2-S4, с наличием синдрома конского хвоста (Cauda equina complex), периневральных кист, тораколюмбальной и другой патологии, помимо полного клинического обследования, показана МРТ малого таза и позвоночника (от нижнегрудного отдела до копчика).

Полиэтиологичная природа ХТБ тем временем диктует необходимость адаптации методики МРТ с целью получения набора томограмм с визуализацией сразу нескольких смежных областей в рамках одного исследования: собственно области малого таза, нижнего этажа брюшной полости, крестцово-подвздошных сочленений, пояснично-крестцового отдела позвоночника и лонного сочленения.

Диагностический алгоритм у пациенток с ХТБ должен включать мультипараметрическую МРТ в качестве второго этапа лучевого исследования после эхографии.

Список литературы:

1. Speer L.M., Mushkbar S., Erbele T. Chronic Pelvic Pain In Women. Am Fam Physician. 2016. no.93 (5). 380-387.
2. Есин Р.Г., Федоренко А.И., Горобец Е.А. Хроническая неспецифическая тазовая боль у женщин: мультидисциплинарная проблема (обзор) // Медицинский альманах. 2017. №(5). С.97-101. DOI: 10.21145/2499-9954-2017-5-97-101.
3. Малышкина Д.А., Нагорный С.Н., Герасимов А.М. Эффективность дооперационной диагностики распространенных форм эндометриоза // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека. 2016. С. 145–147.
4. Valentini A.L., Gui B., Basilico R. Magnetic resonance imaging in women with pelvic pain from gynaecological causes: a pictorial review. La radiologia medica. 2012. no.117 (4). P. 575-592. DOI: 10.1007/s11547-011-0773-7.
5. Трофименко И.А., Шевченко А.В. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин методом магнитно-резонансной томографии // Бюллетень сибирской медицины. 2012. № 11 (5). С. 1-3.
6. Московенко Н.В. Комплексный подход к диагностике и лечению тазовой боли у женщин. // Казанский медицинский журнал. 2012. №93(1). С. 61-67.
7. Noventa M., Saccardi C., Litta P., Vitagliano A., D'Antona D., Abdulrahim B., Duncan A., Alexander-Sefre F., Aldrich C.J., Quaranta M., Gizzo S. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015. no.104(2). P. 366-383. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.05.002.