Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертельных исходов и инвалидицизации пациентов в мире. В 30-40% случаев причиной ишемического инсульта является экстракраниальное поражение брахиоце фальных сосудов. Основным методом профилактики нарушения мозгового кровообращения при стеноти- ческом поражении сонных артерий является каротид ная эндартерэктомия.
Комбинированная общая анес тезия с интубацией трахеи являлась методом выбора с момента широкого внедрения этого вида оператив ного вмешательства в клиническую практику и оста ется таковой до настоящего времени в большинстве центров. В то же время, по мнению многих авторов, применение комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи имеет ограничения у целого ряда пациентов, а именно, при наличии эмбологенной бляшки в оперируемой внутренней сонной артерии, тяжелом поражении коронарного русла, декомпен сированном стенозе аортального и/или митрального клапана, низкой фракции сердечного выброса, нару шении ритма и проводимости сердца, тяжелых хро нических заболеваниях дыхательной системы, а также при отказе пациента от общей анестезии [1-3].
В этой связи для обеспечения анестезиологическо го пособия у пациентов с высоким риском использо вание регионарной анестезии может быть безопасным альтернативным методом.
В отделение сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке поступил паци ент Г. 69 лет, с диагнозом «Атеросклероз брахиоцефаль ных артерий, гемодинамически значимые стенозы сонных артерий с обеих сторон» и жалобами на головокружение, шаткость при походке, преходящие нарушения мозгово го кровообращения. Поступил в плановом порядке для выполнения каротидной эндартерэктомии.
В течение длительного времени пациент страдает арте риальной гипертензией. Год назад была выполнена опера ция - транскатетерная имплантация протеза аортального клапана CoreValve Evolute R - 26 мм. По данным ультразву кового исследования, выявлены гемодинамически значи мые стенозы сонных артерий с обеих сторон до 80%.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт мио карда неизвестной давности); стенокардия напряжения, 3-й функциональный класс. В анамнезе - стентирова ние средней трети правой коронарной артерии (стент с лекарственным покрытием Resoue Inegriy 2,5*30 мм). Дегенеративный порок аортального клапана с преоблада нием стеноза. Стенотическое поражение коронарных арте рий. Артериальная гипертензия 2-й степени, 2-й стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).
Хроническая сердечная недостаточность 2А, функцио нальный класс III. Транскатетерная имплантация протеза аортального клапана CoreVave Evou R. в связи с аорталь ным стенозом. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Грыжесечение в 2011 г. (паховая грыжа).
Эндартерэктомия из правой общей бедренной артерии от 27.08.2021 г. Постоянно принимает клопидогрел.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, частота сер дечных сокращений 68 в 1 минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Частые желудочковые экстра - систолы.
При рентгенографии легких выявлены пневмосклероз, гипертрофия левого желудочка сердца; кальциноз аорты.
Эхокардиография. Состояние после протезирования аортального клапана (TAVI). Определяется транспротез ная регургитация 2-й степени. Дилатация камер серд ца. Глобальная систолическая функция левого желудочка снижена - фракция выброса 30% (по Симпсону) за счет диффузного гипокинеза. Незначительная асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2,5 степени, трикуспидального кла пана - 2,5 степени. Признаки умеренной легочной гипер тензии (систолическое давление в легочной артерии 65 мм рт. ст.).
Осмотр невролога - дисциркуляторная энцефалопатия 1-й стадии, компенсация. Псевдобульбарный синдром. Критический стеноз левой внутренней сонной артерии. Хроническая ишемия головного мозга.
Консультация кардиолога. Риск сердечно-сосудистых осложнений - 4 (очень высокий), низкая фракция сердеч ного выброса - 35%.
Осмотр анестезиолога - физический статус по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) 4-й степе ни.
Таким образом, результаты дооперационного обсле дования свидетельствовали о низкой фракции выброса, поражении коронарного русла, что являлось относитель ным противопоказанием для проведения комбинирован ной общей анестезии с интубацией трахеи.
Мультидисциплинарный консилиум. Пациенту с тяже лым общесоматическим статусом, критическим стенозом обеих внутренних сонных артерий (более 80%), угрозой развития острого нарушения мозгового кровообраще ния показано оперативное лечение ишемии головного мозга. Однако имеются противопоказания к проведению комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи. В связи с этим выбор был сделан в пользу регионарной анестезии.
Пациент подписал информированное согласие на про ведение регионарной анестезии.
В операционной, в стерильных условиях с использова нием ультразвуковой навигации выполнен блок поверх ностного шейного сплетения (подкожная клетчатка вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и ипсилатерального глубокого шейного сплетения (превер тебральное пространство, на уровне C2-C4) раствором ропивакаина. Общая доза 0,5% местного анестетика соста вила 150 мг (рис. 1). Интраоперационно дополнительно выполнена блокада нерва каротидного синуса, который не относится к шейному сплетению, а является ветвью языкоглоточного нерва.
Катетеризирована лучевая артерия с целью прямого измерения артериального давления. Осуществляли конт роль частоты сердечных сокращений, сатурации, а также применяли нейромониторинг при помощи церебральной оксиметрии.
С целью седации до начала оперативного вмешательс тва начали введение раствора дексмедина 0,4 мкг/кг/час и в ходе оперативного вмешательства использовали подде рживающую дозу этого лекарственного средства порядка 0,3 мкг/кг/ч. Глубину седации оценивали по шкале (седа ции) Ramsay, которую регистрировали на уровне 4 баллов.
Во время оперативного вмешательства показатели гемодинамики регистрировались стабильными: артериаль ное давление в пределах 140-160/60-80 мм рт.ст., часто та сердечных сокращений 59-64 в минуту. Показатели церебрального оксиметра (насыщение гемоглобина кисло родом): 72% (до пережатия сонных артерий), 64% (во время пережатия сонных артерий) и 72% после восстанов ления кровотока по сонным артериям (рис. 2).
Дыхание самостоятельное, спонтанное. Сатурация - 99%.
Длительность пережатия сонной артерии составила 20 минут (рис. 3). Продолжительность оперативного вме шательства составила 60 минут, удаленная атеросклероти ческая бляшка из общей, внутренней и наружной сонной артерий представлена на рис. 4.
По окончании оперативного вмешательства пациент в ясном сознании, на самостоятельном дыхании переведен в палату интенсивной терапии и выписан из стационара на 3-и сутки после выполнения каротидной эндартерэк томии.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Общеизвестно, что использование комбинирован ной общей анестезии с интубацией трахеи позволяет добиться гарантированной неподвижности пациента и наиболее комфортных условий для работы хирурга, низкого уровня метаболизма клеток головного мозга, полного контроля за проходимостью дыхательных путей, минутного объема дыхания, мониторинга угле кислого газа в конце выдоха, а также выключения сознания и, как следствие, снижения реакции пациен та на операционный стресс [4].
В то же время к недостаткам комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи следует отнес ти эпизоды значительных изменений показателей гемодинамики, прежде всего, частое развитие гипо тензии после индукции в анестезию и резкий подъем артериального давления до либо после экстубации трахеи. Эти изменения могут быть причиной развития периоперационного инсульта или инфаркта, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевани ями сердечно-сосудистой системы, а также кровотече нием из послеоперационной раны [5,6].
Некоторые авторы отмечают также невозможность контроля за неврологическим статусом пациента во время операции и позднее выявление неврологи ческого дефицита и осложнений [7]. За последние 3 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено более 600 операций каротидной эндартерэктомии. У 75 тяжелых по общесоматическому статусу и с выра женным двухсторонним поражением сонных артерий больных применена региональная анестезия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование регионарной анестезии при выпол нении каротидной эндартерэктомии у пациента высо кого риска является методом выбора при проведении оперативного вмешательства.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Шмигельский А.В., Лубнин А.Ю. Анестезия при каротидной эндар терэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2008:(2):47-56.
2. Krupski W, Moore W. Indications, surgical technique and results for repair of extracranial occlusive lesions. In: Rutherford R.B. (ed.). Ruther ford Vascular Surgery. 6th ed. Elsevier
4. McCulloch TJ, Thompson CL, Turner MJ. A randomized crossover comarison of the effect of propofol and sevoflurane on cerebral hemodynamics during carotid endarterectomy. Anesthesiology. 2007;106(1):56-64.
5. Unic-Stojanovic D, Babic S, Neskovic V. General versus regional anesthesia for carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth.
6. Симонов О.В., Тюрин И.Н., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии (обзор). Общая реаниматология. 2018;14(6):95-113
7. Kavakli AS, Ayoglu RU, Ozturk NK, Sagdi^ K, Yilmaz M, inanoglu K, et al. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy under cervical plexus blockade. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2015;43(5):367-370. PMID: 27366531
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Мустафаева Севиндж Афгановна- врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации № 1 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
Журавель Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий научным отделением анестезиологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;
Михайлов игорь петрович- доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Короткова Елена Александровна - врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующая отделением анестезиологии-реанимации № 1 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»