Основой работы стоматолога в клинике является расписание пациентов, которое составляет регистратура. Стоматолог приходит на работу к 8 часам утра и его рабочий день длится 6 часов 45 минут в государственной клинике. На каждого пациента по 20 минут, т.е. 3 приёма в час, или 21-22 пациента в смену. И всем им за эти 20 минут предстоит поставить пломбы, или почистить каналы, промыть и запломбировать их!
Каждый день, из недели в неделю, из десятилетия в десятилетие, и так до самой пенсии. Рутина вгоняет в тоску. Врачи осваивают некоторые манипуляции, вернее их заставляют это сделать в первые годы практики, но потом «мозг начинает лениться» затруднять себя сложностями освоения нового. Вот врач и продолжает делать всю жизнь «пломбочки». И с годами профессионально выгорает. Никто не спорит, что поставить пломбу это целое искусство, однако со временем однообразная работа приводит к потере интереса.
Молодым специалистам физически невыносимо выдержать такой темп приёма. Сегодня, по крайней мере в частных клиниках, дают время ставить пломбу целый час, и это правильно.
Поначалу, пока не знаешь всех правил и тонкостей работы, она выглядит каторгой. Многие ошибки будут носить чисто практический характер. И даже с красным дипломом ошибок и ляпов не избежать. Это как печь блины: всё равно первый блин комом.
Кстати, наличие красного диплома ещё не означает хорошего практика в будущем. В университете студентов долго учат учиться. Для некоторых это становится самоцелью, которая подменяет саму цель – научиться работать.
Уметь учиться это не цель, а средство. Способность учиться часто становится самоцелью. А поскольку преподавательский состав кафедр из тех же студентов, которые умели учиться, то студенты–отличники им ближе и понятнее, чем троечники-практики. Отличники остаются на кафедрах и продолжают преподавать теорию людям, которые будут практиками. Кроме преподавания они принимают экзамены в ВУЗах, при этом оценивают знания абитуриентов, сравнивая со своими. Такой взгляд всегда субъективный и предвзятый, и всегда по принципу «понравился - не понравился».
Сколько бы мы потеряли в культурном наследии советского времени если бы не было, например, Юрия Владимировича Никулина!? Ему отказали в таланте экзаменаторы всех театральных ВУЗов. Видимо талант был столь огромен, что эти отличники не смогли его рассмотреть. Уровень не позволил. Ну и где они сейчас! Спросить бы их по какому принципу они отказали таланту. Предположу, что множество так и не состоявшихся талантливых артистов загубили эти отличники.
Нет статистики по отказникам от профессии после окончания высших медицинских учебных заведений. Никого не интересует процент посторонних людей, которые занимали место отвергнутых, и которые никогда не будут работать по профессии. Ущербность отбора в ВУЗы очевидна. Потери государственного масштаба. Некомпетентность регулятора является угрозой застоя как в средние века. При таком подходе лет через 10-20 государство будет вынуждено нанимать за большие деньги иностранных специалистов, как и 200 лет назад.
Совсем замучили врачей эти учёные сертификатами. Их выдают раз в пять лет практикующим врачам за обучение профильным дисциплинам. За деньги. Кто-то установил пятилетний предел знаниям для врачей-практиков, видимо потом они больше несвежие, протухли. Формально это обучение, фактически изъятие денег в пользу «оголодавших» отличников кафедр медвузов.
В Германии самообразование происходит по инициативе самих врачей, которые хотят совершенствоваться. Экзамены на открытие своей «практики» проводят один раз. Лишить сертификата могут только за очень грубые нарушения и не мешают врачу бесконечными проверками посторонних служб. Согласен, это иностранцы, что с них взять, они же «загнивающие» капиталисты!
В СССР стоматолога выпускали из ВУЗа с дипломом врача-терапевта. Это значит, что можно лечить зубы по любой патологии. Потому что ещё в ВУЗе на кафедре заставляли, не разрешали, а заставляли вести четырёхчасовой приём пациентов. Да, конечно, под присмотром преподавателей, ведь ВУЗ нёс юридическую ответственность за нашу подготовку, поэтому нас «натаскивали» уметь лечить людей вживую. Где теперь всё это, куда всё делось!? Отличники, ау!
В поликлинике не видели препятствий для смены деятельности. Можно было перейти в хирургию «по зову сердца», и это только приветствовалось. Основанием являлись личное заявление и полученный диплом – иди и лечи. Конечно, без сертификатов и дополнительного обучения, так как во время обучения ещё студентов была кафедра хирургии, где нам «ставили руку», учили удалять щипцами, а не элеватором, удаление которым свидетельствует о профнепригодности. Но и щипцы стали отвратительного качества, техническое задание производства утеряно прямо на нашей памяти.
Если специалист хотел стать челюстно-лицевым хирургом или протезистом, в Союзе тоже сертифицировали. Кто теперь может поверить, что получить направление на специализацию или повышение квалификации от главного врача стоило больших усилий и дружбы с «ней». Всё только для приближённых к «царствующей особе».
На таких курсах последипломного образования формально получали новые знания, фактически это был второй оплаченный отпуск от работы и семьи. Всё равно практические навыки получать на работе. Да и все лечебники сравнивали ортопедию с работой жестянщика: суют в рот коронку, потом вытаскивают, что-то подпиливают, что-то постукивают, при этом безжалостно стачивают зубы, словом - жесть. Но людям нужны зубы, поэтому мой постулат «не вреди» приходилось мирить с объективной необходимостью любой ценой дать людям красоту улыбки и удовольствие жевать пищу.
Мне предложили направление на специализацию случайно, отказался такой вот «приближённый». По окончании двадцатидневного курса получил удостоверение на простой бумажке и какое-то время заниматься протезированием не решался. Страх освоения нового парализует волю, да и спокойнее с уже освоенными терапией и хирургией. Там было понятно и уютно.
Заставили сами пациенты: сделай короночку, ну сделай мостик, съёмный протез. Понимание протезирования пришло годами позже и внезапно. Вдруг увидел всё вместе, целиком в трёхмерном изображении своего воображения и что снаружи и что внутри челюстей. С того момента протезирование стало приоритетом и локомотивом, а терапия и хирургия просто помощниками во всей работе по восстановлению зубо-челюстной системы больного.
Можно не верить, но в поликлинике ежедневно за смену 6 часов 43 минуты приходилось удалять от 40 до 50 зубов: шесть человек в час, 10 минут на каждого, 40 пациентов. Разве возможно элеватором удалить такое количество зубов? Что говорить о навыках анестезии, её надо было делать безукоризненно, любым известным способом и простым 2% новокаином. Кто из нынешних выпускников вспомнит инфраорбитальную анестезию или по Берше-Дубову, ну только, может быть хирурги-травматологи, да лицевые хирурги. А ведь это всё знания анатомии. Ну что говорить о таких тонкостях, когда выпускники стоматологических факультетов ни разу не «подходили» к живому пациенту. Вот и «доучивают» отличники кафедр своих же выпускников после окончания ВУЗа. За деньги.
Казалось бы, экзамены должны выявлять самых лучших, которые будут потом преподавать и двигать науку вперёд. Но проверка практикой таких теорий светочей от науки иногда не соответствует ожиданиям и толкает врача в осложнения, а то и в абсурд. Например, пресловутый «биологический» метод лечения пульпита.
Зато эти буквоеды-отличники любят и хотят преподавать. Может быть умение отлично учиться не может быть критерием отбора! Может быть критерием отбора лучше сделать 1-2 года работы в отделениях больничных учреждений до университета?! Тогда молодые люди смогут разобраться нужна ли им эта профессия, или лучше искать себя в другом. В настоящее время преподавательский состав стал ещё и корыстным, при том, что сами получали в своё время знания бесплатно.
Многие те, с кем я учился, пришли в ВУЗ из армии, со строек народного хозяйства, из других ВУЗов, а то и вовсе со школьной скамьи. У них не было никакого медицинского опыта и мотивации получить его, отсутствовала эмпатия к страдающим, а школьники пришли «за белым халатом». Были те, кто закончил среднее медицинское учебное заведение. У них остались навыки медсестёр и выйти на врачебный уровень удалось не всем. Также, не все стали работать по профессии, ушли кто в политику, кто в торговлю, кто в большой бизнес. Это всё и был балласт, занимавший чужие места. Нельзя со «школьной скамьи» принимать в медвузы, ведь это будущий офицерский состав медицины. Они будут командовать без понятия её азов.
Надо заметить, что в жизни довольно редко встречаются люди со способностями теоретика и практика в одном лице. Такое сочетание является признаком гениальности.
Это отступление. Вернёмся к практике, понятной и полезной.
Лечение каналов зубов любому стоматологу внушает ужас и вбивает в такую тоску, что хочется всё бросить и больше не ходить на постылую работу. И при этом ещё в голове постоянно горит красным светом лампочка с надписью из клятвы Гиппократа - «не навреди!». А тут ещё всякие заведующие с «выволочками» на ковёр, да при всех коллегах, да на «пятиминутке». Начинаешь чувствовать себя затравленным и раздавленным, таким маленьким незначительным гномом.
Но постепенно заканчиваются элементарные ошибки и приходит опыт. Творческий опыт - а можно сделать так, а можно попробовать эдак, а здесь не спеши, а тут совсем не трогай - и появляется свой «почерк». Стоматологи могут никогда не встречаться друг с другом и даже не знать ни о ком из коллег, но свой и чужой «почерк» узнаём с первого взгляда. Свою пломбу в зубе пациента стоматолог узнает даже много лет спустя.
Все стоматологи - ремесленники по определению. Лечение зуба - это авторская работа и за неё полагается не зарплата, а авторский гонорар. Ну это уже пожелание.
Луч света этого творчества просвечивает сквозь безнадёжную рутину ежедневных приёмов. Как отпечатки пальцев, нет двух одинаковых зубов, и кариес в них тоже разный. Всегда удивляет разнообразие и неповторимость природы.
Со временем у врача появляется свой собственный алгоритм сверления. А потом в этот зуб врач ставит пломбу, и тоже своим уникальным способом. Это и называют «почерком».
Пломбы бывают большими, маленькими, миниатюрными, каждая со своим назначением, условиями постановки и даже сроком «жизни».
Большая пломба - это когда зуб «съел» не только кариес, но и лишил питания врач. Конечно, это происходит не просто так, а из-за очень сильной боли. Врач вынужден удалить пульпу (по-народному, нерв), или по-научному нервно-сосудистый пучок. По-простому, это «шланги», подающие в зуб кровь с питательной средой, защитными веществами, и нерв, который болит от токсинов кариеса.
Зуб, лишённый питания лет пять назад, «высохнет» и будет стоять как мёртвое дерево, до первой бури. Если человек накусил на такой зуб что-то твёрдое, или под неправильным углом, то стенка отломится. Если перелом стенки будет только над десной, тогда зуб ещё можно спасти. Когда перелом прошёл по корню, то восстановить его невозможно. Зуб подлежит удалению.
Однако, пока перелома стенки нет, его можно защитить. Например, сделать пломбу с покрытием поверх этих стенок и закрыть его пломбировочным материалом от всех невзгод, как саркофагом. В качестве альтернативы можно вставить в корень зуба стальную вкладку и закрыть его коронкой.
Пломбы из отверждаемой светом пластмассы мягкие и обеспечивают амортизацию при резком или неправильном накусывании на встречный зуб. С такими пломбами зубы служат гораздо дольше.
Когда видишь «свою» работу спустя 2-3 года, понимаешь, что такой вариант был значительно лучше простого пломбирования «дырки» в зубе. Возникает ощущение, что ты исправил природу, которая давно должна была разрушить остатки зуба.
Чувство морального удовлетворения толкает врача на творчество в каждом конкретном случае, и он забывает о рутине своей работы.
И вот уже спешишь на работу чтобы проверить другие варианты, другие способы. Мало того, что ты выиграл спор с природой, так ещё и приобрёл личный опыт успешного решения сложных задач. Начинаешь замечать очередь к себе в кабинет, да и коллеги стали чаще заглядывать за советом.
Если стоматолог работает первые 8-10 лет на одном месте, он не только накапливает опыт, но и начинает видеть свои ошибки тактики и стратегии лечения. К этому времени в его сознании прочно закрепилось 90% заболеваний. Во время консультации уже конечно без труда собирается стандартный план лечения для каждого конкретного случая. Это уже второй уровень совершенствования специалиста.
Есть врачи, как перелётные птицы, - тут пару месяцев поработал, в другую клинику перебрался на полгода, в третьей клинике накосячил - ушёл, то ему будет казаться любая его поделка произведением искусства, совершенной и неподражаемой. Такой опыт не стаж и можно смело его не засчитывать.
Третий уровень профессионального совершенствования, когда врач уже имеет представление о том, что было с зубом, как его лечили, какой уровень профессионализма был у прошлого коллеги, почему случилась беда, как с зубом поступить сейчас, что его ожидает в будущем и, наконец, сколько этому зубу осталось. Это как в компьютере 3D-изображение с пояснениями, только это в голове - щелчок и всё понятно.
Комфортная диагностика сначала вызывает эйфорию, а потом накатывает рутина и интерес с годами к работе пропадает.
В этот момент необходимо желание узнать что-то новое, переключиться, сделать усилие и добавить ещё одну грань профессии к имеющимся знаниям. Например, заняться протезированием тех зубов, для которых пломбы бесполезны. И опять с нуля. И снова только терпение и теория.
Опять возникают ошибки, неточности, пробелы в знаниях, но это всё равно прогресс. Сначала незаметный, а со временем получаешь новые представления о тяге мышц, движении челюсти, прикусных особенностях, нагрузках на зубы и т.д.
Только не надо в этот момент думать о деньгах, которые заслоняют спокойный подход к определению «можно-нельзя». Всё подряд делать и любой ценой - лишь бы деньги, противоречит медицинской науке, а также, здравому смыслу. Когда знак «стоп» перестаёт работать, то рискованные работы развалятся, а репутационный риск приведёт к недоверию, и это будет конец карьеры. Люди «голосуют» рублём. С опытом и практикой деньги сами придут.
Корыстный интерес хозяев клиник оказывает дополнительное давление на врачей, для которых хороший врач, который любой ценой, в том числе и здоровья людей, даёт «кассу». Поэтому в частных клиниках постоянно происходит большая «текучка» кадров. Особенно в крупных.
Пломбы среднего размера кажутся безобидными. Это же не большая пломба. На самом деле коварство заключается в том, что кариес «проедает» зуб насквозь на такую глубину, что вот-вот проникнет в нерв. Для того, чтобы сохранить нерв в зубе, необходима «трёхэтажная» пломба. На дно укладывается подкладка из лечебного материала, затем изолирующая прокладка и только потом сама пломба.
Такая работа очень кропотлива и требует большого внимания и усилий. Процесс может затянуться на час работы. При этом врач всё время находится в согнутом наклонённом положении так, что потом не разогнуться. Зато спустя годы видишь эту пломбу и думаешь – у меня всё получилось. Не знаю, как другие мои коллеги, но я наслаждаюсь таким моментом.
Сложность в том, что даже если всё сделано правильно, никто не может гарантировать, что после стольких усилий зуб не заболит. И это будет означать, что конечно, придётся высверливать свою пломбу, удалять нервы, пломбировать каналы. А потом ещё есть риск трудностей пломбирования этих каналов, которые в будущем могут привести к образованию кисты (гнойного мешка). Всегда есть риск осложнений. При этом пломба будет уже гораздо больше предыдущей. Чем больше пломба, тем хуже зубу.
Всё это не по злому умыслу. Природа есть природа. Сколько бы мы не искали способы идеального лечения, у природы всегда свои планы.
Эти моменты в ремесле стоматолога похожи на работу часовщика. Если есть хоть малейшая неточность, всё приходится переделывать заново.
Четвёртый уровень врача это, когда не только можешь связать патологии всего организма с патологией во рту, но даже влияние окружающего мира на организм