Наука активно двигается вперед (хотелось бы активнее, но и так неплохо) и наши знания о теле и заболеваниях меняются. В этой статье мы разберем устоявшиеся мифы, которые до сих пор существуют в детской гастроэнтерологии.
МИФ №1: при атопическом дерматите нужно искать причины в кишечнике.
Давайте разберемся для начала что же такое атопический дерматит (АД).
АД- это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое чаще всего встречается у детей.
Наличие родственников, страдающих атопией (атопический дерматит, астма или аллергический ринит) является наиболее сильным фактором риска. У детей, у которых один из родителей страдает атопией, риск развития АД повышен в 2-3 раза, если оба родителя атопичны, то риск увеличивается в 3-5 раз.
Суть АД: возникает мутация при которой теряется функция гена, кодирующего белок филлагрин. Этот белок является важной составной частью рогового слоя, который обеспечивает первую линию защиты от окружающей среды и контролирует водный баланс. Изменение в роговом слое приводит к повышенной потере влаги кожей, повышению ее проницаемости, уменьшению способности удерживать воду и изменению состава липидов.
Далее в игру вступает иммунная система. Если пытаться объяснить весь механизм ее действия, то целого поста не хватит. Ограничимся лишь упоминанием цитокинов Th2, которые стимулируют воспаление в коже.
Итак, какие же факторы способствуют развитию атопического дерматита:
*генетическая предрасположенность.
*снижение прочности и непроницаемости кожного барьера
*иммунологические механизмы
*экологические триггеры- факторы окружающей среды, которые обладают раздражающим действием на кожный барьер
*изменение кожного микробиома.
Кожного, не кишечного! У людей с АД наблюдается снижение разнообразия кожного микробиома и избыточный рост золотистого стафилококка (S. aureus)
А где же кишечные бактерии? А вот и нет их. Потому что кожа имеет свою собственную микрофлору и не все в организме вокруг кишки крутится, уж заболевания кожи точно. Безусловно, все в организме взаимосвязано, но не до такой степени.
До 20% детей и 10% взрослых в развитых странах страдаю от этого заболевания. Чаще всего АД развивается в возрасте до 5 лет и у многих детей в возрасте до 1 года, хотя заболевание может начаться и во взрослом возрасте. В грудном возрасте АД может появиться с 3х месяцев.
В острый период высыпания имеют вид бляшек или пятен, красных, плотных, покрытых чешуйками, которые интенсивно зудят.
В период стихания обострения кожа сухая, высыпания могут возникать в результате расчесывания и трения кожи.
Для детей младшего возраста характерны высыпания на лице, волосистой части головы, шеи, и разгибательных поверхностях конечностей.
Основной симптом- это интенсивный зуд, который усиливается под воздействием сухого воздуха, пота, контакта с шерстяной одеждой, эмоционального стресса.
Пациенты с АД также могут иметь аллергические реакции в виде аллергического риноконъюнктивита и астмы.
В лечении основной момент- это увлажнение кожи, избегание провоцирующих факторов, купирования воспаления кожи. Лечением АД занимают дерматологи и аллергологи.
Ходить с АД к гастроэнтерологу- это потеря времени и денег!
МИФ №2: причина запоров у детей- плохой отток желчи из-за изогнутого желчного пузыря.
В каких бедах только не обвиняют желчный пузырь. Но влияет ли его форма на двигательную активность кишечника? Нет, никак не влияет. Тут задействованы совершенно другие механизмы.
Запором принято считать:
* 2 или меньше акта дефекации в неделю;
*не менее 1 эпизода недержания кала в неделю;
* эпизоды произвольного удерживания стула (частая ситуация у детей, которая возникает из-за боязни болезненной дефекации);
*плотный стул и/или стул большого диаметра.
Запором страдают от 10 до 30% детей и пик распространенности приходится на дошкольный возраст.
Существует 3 периода, когда дети особенно склонны к развитию запора:
*после введения в рацион каш и твердой пищи (6-12 мес)
*в период приучения к горшку (2-3 года)
*в период начала посещения дошкольных учреждений (3-5 лет)
В 95% случаев запоры носят функциональный характер и связаны с:
-нарушением нервной регуляции толстой кишки ввиду ее незрелости; незрелость центра акта дефекации в коре головного мозга;
-психологические причины: избегание дефекации из-за ее болезненности, боязнь горшка, начало посещения дошкольных учреждений, отсутствие комфортных условий для дефекации и др.
Болезненная дефекация является частым провоцирующим фактором, который способствует развитию и возникновению запора. У ребенка происходит болезненная дефекация, далее он пытается избежать этого негативного опыта отказываясь от похода на горшок и удерживая кал, это в свою очередь приводит к формированию более плотных и объемных каловых масс, что делает последующую дефекацию болезненной и формируется замкнутый круг.
-низкая физическая активность и низкое содержание пищевых волокон и жидкости в рационе; побочный эффект некоторых лекарственных препаратов.
На оставшиеся 5% приходятся органические причины в виде врожденных аномалий строения кишечника: болезнь Гиршпрунга и др, муковисцидоз, редко-целиакия, неврологические заболевания (ДЦП, спинальная дизрафия) и пр.
Если с рационом, питьевым режимом и физической активностью у ребенка все в порядке, то в качестве лечения используются осмотические слабительные: Макрогол, Лактулоза, Лактитол.
Принцип которых основан на размягчении каловых масс и механической стимуляции перистальтики кишечника. Принимаются эти препараты длительно, 3-6 и более месяцев. Они не вызывают привыкания и стимулируют перистальтику кишечника наиболее мягким и естественным образом.
А почему тогда помогают желчегонные препараты?
Резонный вопрос. Все дело в том, что желчь обладает раздражающим действием на кишку, стимулируя ее перистальтику. Однако это не самый адекватный метод лечения запоров и не может использоваться в течение длительного времени.
МИФ №3: если младенец страдает коликами, срыгивает, не может покакать, то нужно сдать кал на дисбактериоз.
Мне кажется в гастроэнтерологии вообще есть такой девиз: «не знаешь что с ребенком- назначь кал на дисбактериоз и полечи результаты»
Мы рождаемся «практически стерильными» хотя уже имеются данные, что своя микрофлора у новорожденных уже есть.
Активный процесс заселения организма микрофлорой начинается с самого рождения. И одними из первых жителей оказываются как кишечная палочка (Escherichia coli), стафилококк (Staphylococcus spp.), клебсиелла (Klebsiella spp.), энтерококк (Enterococcus spp).
Поскольку ткани кишечника новорожденного богаты кислородом, то в первую очередь в нем идет активный рост аэробных и условно-аэробных бактерий, таких как Escherichia coli, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. Они быстро размножаются, поглощая кислород, и создают необходимые условия для роста строго анаэробных бактерий, главным образом, бифидобактерий.
Далее начинается этап «трансформации микрофлоры», в результате которой происходит вытеснение бифидофлорой других микроооганизмов. В этот период бифидобактерии становятся основной (резидентной) флорой кишечника, чему в значительной мере способствует грудное вскармливание.
Поэтому можно бесконечно сдавать кал на дисбактериоз, кто-то из бактерий обязательно высеется. Только вот к возникновению колик и срыгиваний это не имеет никакого отношения.
Срыгивание-это непроизвольный акт возврата содержимого пищевода или желудка (но не кишечника!) в ротовую полость вскоре после проглатывания пищи.
Для функционального срыгивания характерно внезапность появления, без нарушения самочувствия, без участия диафрагмы и брюшных мышц (не путаем с рвотой).
Срыгивание отмечается у 85% детей грудного возраста до 6 мес (пик в 4 мес) и рассматривается как этап развития и созревания ребенка.
Факторы развития: особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта (воронкообразный пищевод), незрелость сфинктерного аппарата пищевода (сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера).
У большинства детей начиная с конца 1-го месяца жизни могут возникнуть кишечные колики, которые связаны с приспособлением кишечника к самостоятельному питанию.
Колики-это эпизоды внезапного беспокойства, плача или крика у детей до 3-4 мес, которые могут длиться в течение 3 ч и более в сутки не менее 3х дней в неделю на протяжении не менее 3х недель (правило 3х троек).
В норме колики могут возникать во время кормления при поступлении первых порций молока или через 20—30 мин после окончания кормления, в период начала переваривания молока и образования газов. Во время колики болевой приступ выражается в крике ребенка, покраснении лица, прижимании ножек к туловищу, выгибании тела ребенка. Ребенок может кратковременно затихать и вновь разражаться криком. Длительность болевого приступа — от нескольких минут до получаса.
Предполагаемые причины колик: незрелый нервно-мышечный аппарат, ферментные системы (неполное расщепление углеводов-> повышенное газообразование), постепенное формирование микробиоты.
В первые месяцы жизни новорожденного продолжается процесс миелинизации нервных стволов что может влиять на нервную регуляцию работы кишечникаможет возникать несинхронность перистальтической волны и склонность к спазмам отдельных участков кишечной трубки.
Боль возникает из-за повышенного газонаполнения на фоне кормления и переваривания. Перестальтическая волна охватывает не всю трубку, а лишь ее участки возникает спазм в отделах и возникают колики.
Дисхезия-болезненная дефекация из-за дискоординации работы мышц тазового дна связанная с незрелостью нервной регуляции прямой кишки и мышц тазового дна. При дисхезии младенец тужится, но чрезмерное натуживание не приводит к дефекации, следовательно родителям приходится прибегать к микроклизмам и газоотводным трубочкам.
Ни один, из выявляемых в анализе кала на дисбактериоз микроорганизмов, не оказывает влияния на функциональные нарушения младенцев и результаты этот анализа не требуют лечения.
Функциональные нарушения проходят самостоятельно к 6-8 месяцам и требует лишь терпения родителей.
МИФ №4: В любой непонятной ситуации исключай глютен, а вместе с ним заодно молочку. Ну так, на всякий случай.
Глютен- это белок содержащийся в семенах злаковых растений, в самом глютене нет ничего опасного для здоровья подавляющего большинства людей. Лишь для небольшого числа людей (менее 1%), страдающих целиакией, глютен является опасным.
Целиакия представляет собой заболевание, при котором у людей, имеющих генетическую предрасположенность, развивается аутоиммунное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки что приводит к нарушению переваривания и всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Людям без целиакии глютен никакого вреда не причиняет, это просто белок.
Целиакия при наличии наследственной предрасположенности может развиться как в детском, так и во взрослом возрасте.
У детей целиакия имеет достаточно ярко выраженные симптомы: хроническая диарея, снижение аппетита, вздутие и боль в животе, задержка развития или потеря веса, иногда может быть запор.
Проявления у детей старшего возраста и взрослых выражены не так ярко.
Для постановки диагноза требуется выполнение диагностических тестов: выявление специфических антител в крови, генетическое исследование, биопсия тонкой кишки. Без подтверждения целиакии с помощью лабораторных методов мы не назначаем безглютеновую диету, это не имеет смысла.
Молочные продукты тоже часто незаслуженно исключаются из рациона без веских на то оснований.
Если у ребенка нет аллергии на белок коровьего молока (АКБМ), то в «профилактических» целях лишать ребенка этих продуктов точно не стоит.
АКБМ является одной из наиболее распространенных пищевых аллергий у детей. По оценкам, им страдают около 7% детей в возрасте до 1 года, хотя большинство детей перерастают к 3-5 годам.
АКБМ возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько молочных белков. Эта иммунологическая основа отличает аллергию на БКМ от других побочных реакций на БКМ, таких как непереносимость лактозы. АКБМ может быть связана с иммуноглобулином E (IgE) или не связана с IgE.
Аллергия на коровье молоко может вызывать широкий спектр симптомов, таких как:
• кожные реакции – такие как красная зудящая сыпь или отек губ
• проблемы с пищеварением, такие как боль в животе, рвота, колики, диарея или реже-запор
• симптомы сенной лихорадки, такие как насморк или заложенный нос;
• экзема , которая не поддается лечению
По сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью коровьего молока, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск развития АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем грудном возрасте.
Реакции на другие пищевые продукты, особенно на яйца и сою, а также на пшеницу, рыбу, арахис и другие продукты, могут возникать в сочетании с АБКМ.
Только у 0,5% детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, возникает АКБМ и проявляется преимущественно в легкой форме.
Тяжелые формы АБКМ очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Редкие случаи, которые возникают, обычно представляют собой тяжелый атопический дерматит. Другие редкие состояния, указывающие на тяжелую АБКМ, включают анемию из-за воспаления в толстой кишке с ректальным кровотечением и поражение тонкой кишки с потерей белка.
Кожный прик-тест или определение специфических IgE к цельному молоку или к отдельным белкам являются лабораторными методами диагностики. Важную роль играет наличие положительного эффекта от элиминационной диеты.
Если у ребенка нет АКБМ то в профилактических целях ему не нужно исключать молоко и молочные продукты из рациона, т.к. они являются основными источниками кальция и богаты хорошо усвояемым белком.
Продолжение следует…