Биопсия эмбриона стала стандартной процедурой в большинстве клиник ЭКО. Однако это один из наиболее инвазивных методов, поэтому крайне необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждение эмбриона.
На прошедшем конгрессе Европейского общества репродукции человека и эмбриологии консорциум по предимплантационному генетическому тестированию представил данные, собранные в 2020 году из 37 отчетных центров по всей Европе, Японии, Израилю и Тайваню. В общей сложности 10393 эмбриона были взяты на биопсию и проанализированы с помощью ПГТ, однако не все эмбрионы получили генетический диагноз(у 736 (7%) была получена неубедительная хромосомная оценка после биопсии эмбриона). Группа эмбрионов, не прошедших первоначальную хромосомную диагностику, может быть перенесена вслепую. Однако, поскольку повторная биопсия не считается обычной стратегией для получения достоверного диагноза при неудачной первой попытке, эти эмбрионы обычно утилизируются из-за их неопределенного хромосомного статуса, что приводит к потере эмбрионов. Стратегия повторного тестирования не только отнимает много времени, но и требует дополнительных усилий и затрат для эмбриологического отделения. Более того, это требует дополнительных манипуляций: разморозки, биопсии и витрификации, что может ухудшить качество бластоцист. Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что перенос размороженных эмбрионов и свежих эмбрионов приводит к эквивалентным показателям беременности, неясно, вредны ли многократные циклы криоконсервации для развития эмбриона, поскольку ранее были опубликованы противоречивые данные. Кроме того, имеется мало информации о результатах двойной биопсии бластоцист, поскольку удаление слишком большого количества клеток трофэктодермы может повлиять на имплантацию эмбриона.
Информация о неубедительных диагнозах после ПГТ были представлены и ранее на различных ежегодных собраниях американского общества репродуктивной медицины, однако на сегодняшний день имеется ограниченное количество сообщений, исследующих клинические исходы после ребиопсии.
▶️С одной стороны, целью настоящего исследования было выявление особенностей бластоцист и лабораторных процедур, связанных с вероятностью получения неубедительного результата после ПГТ-А.
▶️С другой стороны, стремились оценить влияние повторной биопсии, витрификации и разморозки с точки зрения выживаемости, эффективности и клинических исходов у эуплоидных эмбрионов с неубедительным результатом после первой биопсии.
Материалы и методы
✅Ретроспективное исследование было проведено в одной лаборатории ЭКО и включало все бластоцисты, которым была проведена биопсия для ПГТ-А в период с января 2016 по декабрь 2021 г. ✅За время исследования в общей сложности 4295 пациентам был проведен 5171 цикл ПГТ-А. Это привело в общей сложности к биопсии 18 028 бластоцист, 517 из которых дали неубедительные результаты.
✅Средний возраст пациенток, получивших ооциты, составил 37,4 ± 3,7 года (диапазон 18-45 лет).
✅Биопсии были проанализированы с помощью технологии секвенирования следующего поколения (ngs).
Показаниями для ПГТ-А были
🟠старший репродуктивный возраст матери,
🟠повторный выкидыш,
🟠тяжелый мужской фактор,
🟠повторная неудача имплантации,
🟠скрининг на анеуплоидию.
Из исследования исключались:
❌Бластоцисты, биопсированные на 7-й день, из-за их малого количества.
❌Пациенты, имеющие право на предимплантационное генетическое тестирование на хромосомные структурные перестройки (PGT-SR) или предимплантационное генетическое тестирование на моногенные нарушения (PGT-M)
Разморозка эмбрионов проводилось утром в день криопереноса за 2-4 часа до переноса, после чего оценивалась выживаемость бластоцист на основе морфологии эмбриона. Подготовка эндометрия проводилась в рамках заместительной гормональной терапии, а перенос эмбриона проводился под контролем ультразвука с поддержкой лютеиновой фазы.
Сравнивались следующие показатели исходов между эмбрионами, подвергнутыми биопсии, и эмбрионами, подвергнутыми ребиопсии:
✅частота клинической беременности (cpr), определяемая как процент переноса эмбрионов, приводящий к образованию плодного яйца, наблюдаемого при ультразвуковом исследовании на сроке беременности >5 недель;
✅частота невынашивания (mr), рассчитанная как количество выкидышей до 20-й недели беременности, деленное на количество беременностей с положительным b-ХГЧ;
✅коэффициент живорождения (lbr), определяемый как процент переносов эмбрионов, в результате которых плод рождается живым после 24-й недели беременности.
Результаты:
❇️общая частота диагностики составила 97,1% (17 511/18 028), в то время как оставшиеся 2,9% биопсированных бластоцист (517/18 028) не дали окончательного результата.
❇️у эмбрионов, подвергнутых биопсии на 5 сутки развития, частота неубедительных результатов была значительно ниже (2,7%) по сравнению с медленнее растущими эмбрионами, подвергнутыми биопсии на 6 сутки(3,3%). При этом качество эмбрионов не коррелировало с риском получения неубедительного диагноза.
❇️Эмбрионы с некачественной трофэктодермой имели сходную частоту неубедительных результатов (3%) по сравнению с эмбрионами с хорошим качеством трофэктодермы (2,8%).
❇️Аналогичным образом, не было обнаружено значимой корреляции между частотой неубедительных результатов и оценками внутриклеточной массы (3% против 2,8%)
❇️что касается методики биопсии, то частота неубедительных результатов была значительно выше в группе лазерной биопсии (5,4%) по сравнению с группой механической биопсии (2,3%)
Хромосомная оценка повторно биопсированных бластоцист
❇️77,4% витрифицированных эмбрионов с неубедительными диагнозами (400/517) имели достаточное качество для проведения биопсии, витрификации и анализа при ребиопсии.
❇️Успешный диагноз был получен у 96% повторно биопсированных эмбрионов (384/400), однако, тем не менее, 4% из них привели к повторному недиагностическому результату (16/400).
Это означает, что только 0,1% всех первоначально взятых на биопсию эмбрионов (16/18,028) остались с "отсутствием диагноза" в качестве окончательного хромосомного статуса.
❇️56% повторно биопсированных эмбрионов были классифицированы как эуплоидные (224/400).
Интересно, что уровень эуплоидии был значительно выше у эмбрионов, подвергнутых повторной биопсии, чем у эмбрионов, подвергнутых однократной биопсии (42,2%=7603/18,028) (р<0,0001). Эти различия наблюдались во всех обследованных группах матерей, за исключением группы старше 42 лет (вероятно, из-за низкой численности группы повторной биопсии).
❇️процент переносимых мозаичных эмбрионов был выше при повторной биопсии по сравнению с группой биопсии, что способствовало увеличению общего числа переносимых бластоцист. (59,5% против 43,4% соответственно)
❇️Частота наступления беременности была сопоставима между группами с однократной биопсией бластоцист (55,3%=2521/4562) и ребиопсией (45,1%=32/71)
❇️Группа с ребиопсией бластоцист имела значительно более низкий процент живорождения (23,1%=12/52) и более высокую частоту невынашивания (41%=16/39) по сравнению с группой с однократной биопсией (43,58%=1476/3387 и 24%=673/2804 соответственно)
❗❗❗Обсуждение ❗❗❗
Биопсия бластоцисты при ПГТ обычно включает относительно небольшое количество эмбрионов с неубедительными результатами.
В этой работе сосредоточены усилия на изучении, как с технической, так и с клинической точек зрения, потенциального использования бластоцист при неубедительных диагнозах после первичной ПГТ-биопсии.
Что касается лабораторных процедур, международное общество предимплантационной генетической диагностики предупредило, что плохая техника биопсии, лабораторная практика или обработка образцов могут привести к дополнительному повреждению клеток и повлиять на исход ПГТ. По этой причине крайне важен опыт и мастерство эмбриологов. Важно не только избежать повреждения бластоцисты, но и обеспечить целостность биопсируемых клеток.
❗Оптимальный подход заключается в нахождении баланса между получением данных хорошего качества и минимальной инвазией, сохраняющей эмбриональную компетентность. ❗
В ходе данного исследования установлено, что день биопсии бластоцисты, стадия развития бластоцисты и методика биопсии были основными факторами, влияющими на успех диагностики.
✅День биопсии бластоцисты коррелировал с вероятностью получения неубедительного результата и был значительно выше у эмбрионов, взятых при биопсии на 6 сутки, чем у эмбрионов, взятых при биопсии на 5е. Это отличается от предыдущих данных, предполагающих, что 6 сутки являются идеальным временем для биопсии эмбриона
✅Данное исследование не подтвердило ранее существующий тезис о более высокой частоте неубедительных результатов у эмбрионов с плохим качеством трофэктодермы. Несмотря на более низкое качество, эти бластоцисты содержат ДНК хорошего качества, и их использование оправдано.
✅Что касается методологии биопсии, то исследование показало более высокую частоту неубедительных результатов при выполнении метода лазерной биопсии, чем при механическом методе. Это контрастирует с предыдущими результатами, свидетельствующими о том, что механический метод является более агрессивной и грубой техникой. Применение лазерных технологий могут повлиять на ДНК, содержащуюся в биоптате. В данном исследовании большинство биопсий было получено после применения примерно четырех лазерных импульсов, однако при использовании лазерного метода могло быть использовано большее количество импульсов. В связи с этим данные кажутся противоречивыми, поскольку существует четкая взаимосвязь между количеством и интенсивностью лазерных импульсов и уровнем повреждения ДНК на биопсируемых клетках. К сожалению, количество импульсов не было указано во время биопсии эмбриона, поскольку это не было обязательным для нашей электронной системы.
✅В данном исследовании только 77,4% эмбрионов с прежним неубедительным диагнозом могли быть подвергнуты повторной биопсии. Аналогичные результаты были получены ранее (75,4% против 95,5% соответственно). Несмотря на то, что подавляющее большинство бластоцист дало приемлемый результат после ребиопсии, небольшой процент остался недиагностированным (4% повторно взятых бластоцист или 0,1% всех первоначально взятых эмбрионов). Было высказано предположение, что это может быть врожденным ограничением ПГТ-А. Так же показано, что бластоцисты с неубедительными результатами с большей вероятностью будут эуплоидными при повторной биопсии, что может быть связано с тем, что эмбрионы, несущие хромосомные изменения, не выдерживают цикл разморозки.
✅Повторно подвергнутые биопсии бластоцисты имели значительно более низкую частоту живорождения и более высокую частоту невынашивания по сравнению с бластоцистами, подвергнутыми однократной биопсии. Это подтверждает идею о том, что второй этап биопсии, витрификации и разморозки оказывает дополнительное воздействие на жизнеспособность эмбриона и его потенциал развития.
✅Кроме того, несмотря на потенциальные различия в способности бластоцист к имплантации и правильному росту, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повторная биопсия не влияет на неонатальные исходы. Однако неонатальное наблюдение за детьми, рожденными от повторной биопсии бластоцист, в настоящем исследовании не проводилось. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться в безопасности метода и сделать более окончательные выводы.
В целом, полученные данные дают шанс бластоцистам после первичной неубедительной биопсии для клинического использования, т.к. это привело к увеличению числа доступных для переноса эмбрионов, которые все еще обладают репродуктивным потенциалом и могут способствовать увеличению общего числа рожденных детей.
Это исследование затрагивает клинически значимую тему и вносит ценный вклад в литературу, предоставляя новое понимание факторов, способствующих риску получения неубедительных результатов, и клинических исходов, полученных при повторной биопсии бластоцист. Учитывая 6-летний опыт проведения ПГТ-А, полученные данные демонстрируют успех повторной биопсии при эуплоидных результатах, сопоставимых с живорождением. Эта информация помогает принимать клинические решение в отношении эмбрионов с неинформативными результатами и способствует разработке улучшенных стратегий отбора эмбрионов с более высокими шансами на успешную имплантацию и беременность.
Однако следует также признать некоторые ограничения исследования. Из-за его ретроспективного характера может существовать предвзятость отбора из-за отсутствия рандомизации. Кроме того, это был единый центр, поэтому обобщение наших результатов для других программ ПГТ-А следует проводить с осторожностью.
Наконец, хотя эмбриологи регулярно оценивались на соответствие стандартным показателям контроля качества, необходимо учитывать потенциальное влияние специалиста по биопсии как осложняющего фактора при оценке риска получения неубедительных результатов.
❗Таким образом повторная биопсия бластоцисты является приемлемым подходом и должна применяться в качестве регулярной стратегии, по крайней мере, в том случае, если больше нет доступных эуплоидных эмбрионов и пациенты отказываются от слепого переноса эмбрионов. В противном случае, с расширением использования ПГТ-А в отделениях ЭКО по всему миру, число эмбрионов с неубедительным диагнозом будет продолжать расти из года в год.❗